Paciente intubado e que após 48 horas começa com febre, secreção purulenta pelo tubo oro traqueal e leucocitose com desvio à esquerda, proteína C reativa de 290 mg/dl e procalcitonina 2ng/dl. Apresentando balanço hídrico muito positivo nas últimas 24 horas.
A pegadinha central é procurar um exame isolado que “feche” PAV. PAV é diagnóstico clínico-radiológico apoiado por microbiologia, não por um único RX.
Balanço hídrico muito positivo reduz a especificidade da radiografia porque edema pode simular pneumonia.
Prevenção de PAV passa por reduzir microaspiração e retirar a ventilação invasiva assim que houver segurança.
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Contexto
Pneumonia associada à ventilação mecânica é suspeitada quando pneumonia surge após pelo menos 48 horas de intubação endotraqueal. O diagnóstico não depende de um único achado: combina novo infiltrado pulmonar ou piora radiológica com sinais clínicos de infecção, como febre, leucocitose ou leucopenia, secreção purulenta e piora da oxigenação. Radiografia portátil pode ser pouco específica, especialmente neste paciente com balanço hídrico muito positivo, porque edema pulmonar e atelectasia podem produzir opacidades semelhantes.
Estratégias modernas de prevenção de PAV incluem elevar a cabeceira, reduzir sedação desnecessária, avaliar diariamente prontidão para respiração espontânea e extubação, realizar higiene oral adequada e, em pacientes que permanecerão intubados por mais tempo, utilizar tubos com drenagem de secreção subglótica. A lógica é reduzir microaspiração e diminuir a duração da ventilação invasiva.
A investigação microbiológica pode ser feita com aspirado endotraqueal, inclusive com cultura semiquantitativa ou quantitativa conforme protocolo. Broncoscopia com lavado broncoalveolar pode ser útil em situações selecionadas, mas não é requisito universal para estabelecer etiologia. Antibioticoterapia empírica apropriada e iniciada em tempo oportuno nos pacientes realmente infectados influencia desfechos, e deve ser posteriormente ajustada aos resultados microbiológicos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Radiografia de tórax contribui para o diagnóstico, mas não é definidora isoladamente. Infiltrados podem decorrer de edema, atelectasia, hemorragia ou outras causas não infecciosas.
B) Correta (gabarito). Elevação da cabeceira, drenagem de secreção subglótica e avaliação diária da possibilidade de extubação reduzem mecanismos centrais de PAV, especialmente microaspiração e exposição desnecessariamente prolongada à ventilação mecânica.
C) Incorreta. Broncoscopia não é obrigatória em todos os casos. Aspirado endotraqueal tem valor microbiológico e pode orientar descalonamento quando colhido adequadamente.
D) Incorreta. Tratamento antimicrobiano adequado e oportuno interfere no prognóstico. A adequação inicial do antibiótico é particularmente relevante em pacientes graves, embora seja necessário evitar antibiótico excessivo em casos sem infecção.