Paciente de 78 anos, com quadro de bexiga neurogênica, apresenta um quadro de delirium no pós-operatório imediato de prostatectomia.
Pegadinha central: delirium não se trata primeiro com antipsicótico; procure e corrija a causa.
Antipsicótico é reservado para agitação grave, sofrimento intenso ou risco de dano após falha de medidas não farmacológicas.
Entre antipsicóticos típicos, haloperidol tem menor carga anticolinérgica que fenotiazínicos como clorpromazina e levomepromazina.
No idoso, use dose mínima, tempo curto e atenção a QT, parkinsonismo e demência com corpos de Lewy.
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Contexto
Delirium pós-operatório é uma síndrome aguda e flutuante de alteração de atenção e consciência, muito comum em idosos. O tratamento começa por identificar e corrigir o precipitante: hipóxia, infecção, dor, distúrbio hidroeletrolítico, privação de sono, fármacos, retenção urinária, fecaloma e outras causas. Neste paciente com bexiga neurogênica submetido a prostatectomia, retenção, obstrução de sonda, infecção urinária e complicações do trato urinário merecem avaliação imediata.
Medidas não farmacológicas são a base: reorientação frequente, presença de familiares, correção de déficit visual e auditivo, mobilização, hidratação, sono adequado e retirada de dispositivos desnecessários. A atualização da European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine sobre delirium pós-operatório, publicada em 2024, não recomenda antipsicótico de rotina para simplesmente encurtar delirium. Seu uso é reservado para agitação ou sofrimento intenso com risco de dano quando medidas não farmacológicas falham ou não são possíveis.
Quando medicação é indispensável, haloperidol em baixa dose e por curto período é uma opção clássica por ter menor carga anticolinérgica e menos hipotensão que fenotiazínicos de baixa potência. A atualização europeia sugere doses iniciais muito baixas em idosos, na ordem de 0,125 a 0,25 mg, com titulação cautelosa conforme via e quadro clínico.
Haloperidol deve ser evitado ou usado com extremo cuidado em doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy, QT prolongado ou risco importante de arritmia. O objetivo não é sedar todo paciente com delirium, mas controlar risco imediato enquanto a causa é tratada.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Entre as opções apresentadas, haloperidol é a escolha farmacológica mais apropriada quando o delirium hiperativo causa agitação grave ou risco e exige antipsicótico. Deve ser usado na menor dose eficaz, por tempo curto, enquanto se corrigem causas precipitantes.
B) Incorreta. Clorpromazina tem maior efeito anticolinérgico, sedação e hipotensão, características desfavoráveis em um idoso com delirium e maior risco de queda e piora cognitiva.
C) Incorreta. Tioridazina tem perfil anticolinérgico e cardiotóxico desfavorável, com risco relevante de prolongamento do QT e arritmias. Não é opção de escolha para delirium pós-operatório.
D) Incorreta. Levomepromazina é fortemente sedativa, hipotensora e anticolinérgica. Não oferece vantagem sobre haloperidol nesse cenário e pode agravar complicações do idoso.