Pegadinha central: Milão = 1 até 5 cm ou até 3, cada um até 3 cm.
Fora de Milão não significa exclusão absoluta hoje; protocolos de downstaging podem tornar alguns pacientes elegíveis.
Ascite refratária é sinal de descompensação e deve disparar avaliação para transplante.
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Contexto
O transplante hepático é indicado quando oferece benefício de sobrevida ou qualidade de vida em doença hepática avançada, em algumas doenças metabólicas ou estruturais e em neoplasias selecionadas. Na cirrose descompensada, complicações como ascite refratária, hemorragia portal recorrente, encefalopatia e disfunção progressiva justificam avaliação para transplante.
Para hepatocarcinoma, o ponto clássico da questão são os critérios de Milão: tumor único de até 5 cm ou até 3 tumores, cada um com até 3 cm, sem invasão vascular macroscópica e sem metástases extra-hepáticas. A orientação contemporânea da AASLD mantém esses critérios como referência para transplante direto e também admite protocolos de downstaging em pacientes inicialmente além de Milão que consigam reduzir a carga tumoral para critérios aceitáveis.
A alternativa D contém dois tumores, um deles com 5,3 cm. Isso excede o limite de Milão para transplante direto. Hoje, esse paciente pode ainda ser avaliado em centro transplantador para terapia locorregional e downstaging, portanto estar fora de Milão não significa necessariamente exclusão definitiva do transplante. A questão pergunta pelo critério clássico de indicação direta.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Três nódulos de 2,3 cm, 2,7 cm e 2,9 cm permanecem dentro dos critérios de Milão, desde que não exista invasão vascular ou doença extra-hepática. A presença de cirrose e hipertensão portal reforça o transplante como estratégia capaz de tratar simultaneamente tumor e hepatopatia de base.
B) Incorreta. Doença hepática policística pode justificar transplante em casos graves com hepatomegalia maciça, compressão de estruturas, síndrome compartimental, dor intratável, desnutrição ou importante perda de qualidade de vida. A indicação não depende apenas de insuficiência hepatocelular.
C) Incorreta. Ascite refratária é manifestação de cirrose descompensada e indicação clássica de encaminhamento para avaliação de transplante, desde que não haja contraindicação.
D) Correta (gabarito). Esta é a alternativa incorreta solicitada: o nódulo de 5,3 cm ultrapassa o limite clássico de 5 cm e, com outro nódulo associado, o caso também não se enquadra na regra de até três lesões de no máximo 3 cm. Na prática atual, pode haver tentativa de downstaging, mas não é indicação direta pelos critérios de Milão.