Tuberculose é um sério problema no Brasil, onde a prevalência é elevada. Uma das formas extrapulmonares da doença é a tuberculose geniturinária, que pode ter sintomatologia pobre. É necessário elevado índice de suspeição para buscar este diagnóstico, que geralmente é tardio. O exame de urina na maioria dos casos é alterado.
Pegadinha central: leucócitos na urina mais cultura bacteriana comum repetidamente negativa deve fazer lembrar piúria estéril e tuberculose geniturinária.
Urocultura convencional negativa não exclui tuberculose, porque a investigação exige métodos específicos para micobactéria.
Estruturas cicatriciais e estenoses do trato urinário são consequências de doença geniturinária crônica.
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Contexto
A tuberculose geniturinária costuma resultar de disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis a partir de um foco primário, frequentemente muitos anos antes do diagnóstico. O acometimento renal começa no córtex e pode progredir para papilas, cálices, pelve, ureter e bexiga, produzindo inflamação crônica, estenoses e perda funcional. Como os sintomas podem ser discretos, o exame de urina fornece uma pista importante.
O achado clássico é piúria estéril persistente, isto é, leucócitos na urina sem crescimento de bactérias nos meios de cultura urinária convencionais. Hematúria microscópica e proteinúria discreta também podem ocorrer. O Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil orienta que formas extrapulmonares sejam investigadas com métodos bacteriológicos, moleculares, histopatológicos e de imagem conforme o sítio e a disponibilidade. Na suspeita urinária, amostras apropriadas devem ser enviadas especificamente para pesquisa de micobactéria, porque uma urocultura bacteriana comum não pesquisa M. tuberculosis.
Piúria estéril não é sinônimo de tuberculose. Também pode ocorrer após antibiótico, em infecções sexualmente transmissíveis, nefrolitíase, nefrite intersticial e outras doenças. O valor do achado está em levantar a hipótese quando é persistente e não explicada, especialmente diante de epidemiologia compatível.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Piúria estéril persistente é a pista urinária clássica da tuberculose geniturinária e deve motivar investigação específica para micobactéria quando o contexto clínico e epidemiológico é compatível.
B) Incorreta. Cristais de fosfato amoníaco magnesiano são cristais de estruvita e se relacionam principalmente a urina alcalina e infecção por bactérias produtoras de urease, como Proteus, não à tuberculose urinária.
C) Incorreta. Hemácias dismórficas apontam para sangramento de origem glomerular, como glomerulonefrite. A tuberculose urinária pode causar hematúria, mas não produz tipicamente o padrão dismórfico glomerular.
D) Incorreta. Cilindros leucocitários indicam leucócitos originados no néfron e sugerem inflamação tubulointersticial ou pielonefrite. Podem aparecer em diferentes nefropatias, mas não constituem o achado clássico que deve fazer lembrar tuberculose geniturinária.