Paciente vivendo com HIV/AIDS (PVHA), masculino, com 32 anos de idade, vem à consulta. Está assintomático, embora bastante ansioso. Refere fazer uso da mesma terapia antirretroviral (TARV), tenofovir/lamivudina/efavirenz, desde o início do seu tratamento em 2014. Traz exames feitos há 15 dias com linfócitos T CD4=600 células/mm3 e carga viral (CV) do HIV1=550 cópias/mL. O paciente perdeu os exames prévios, mas refere que sua CV sempre foi indetectável e ficou surpreso com os exames atuais.
Pegadinha central: uma carga viral detectável isolada não autoriza chamar de blip nem de falha confirmada.
Ministério da Saúde: carga viral acima de 200 cópias/mL isolada deve ser repetida após pelo menos 4 semanas para confirmar falha.
Antes de trocar TARV, procure adesão inadequada, interação medicamentosa, erro de administração e má absorção.
Falha confirmada em esquema de baixa barreira genética aumenta a importância da genotipagem em uso da TARV.
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Contexto
O paciente estava previamente suprimido e apresenta uma única carga viral de 550 cópias/mL. O PCDT do Ministério da Saúde para manejo do HIV em adultos e as orientações nacionais atuais exigem confirmação da viremia detectável em nova coleta antes de caracterizar falha virológica e estruturar um esquema de resgate. Em orientações ministeriais recentes, uma primeira carga viral acima de 200 cópias/mL deve ser repetida após pelo menos 4 semanas para confirmar falha.
Antes de trocar a TARV, é necessário investigar a causa mais comum de perda de supressão, que é adesão inadequada. Também se revisam horários, administração dos comprimidos, interações medicamentosas ou alimentares, uso de fitoterápicos, alterações gastrointestinais que prejudiquem absorção e medicamentos que induzam metabolismo dos antirretrovirais.
Um blip é uma elevação transitória da carga viral seguida espontaneamente de nova supressão, sem mudança de tratamento. Esse diagnóstico é retrospectivo: não se pode chamar um único resultado de 550 cópias/mL de blip antes de documentar ressupressão. Além disso, valores mais altos merecem ainda mais atenção para adesão e possível resistência.
O esquema tenofovir, lamivudina e efavirenz contém efavirenz, um inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa com barreira genética menor que a de esquemas atuais com dolutegravir. Isso aumenta a importância de confirmar viremia e, se persistente, realizar investigação de resistência conforme o protocolo, mas não autoriza troca imediata com base em uma única carga viral.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Uma carga viral isolada de 550 cópias/mL não pode ser definida de antemão como blip. É necessário repetir o exame e demonstrar retorno à supressão antes de concluir que a viremia foi transitória.
B) Incorreta. Efavirenz realmente tem barreira genética relativamente baixa, mas não se deve trocar o esquema na primeira carga viral detectável sem confirmar persistência e investigar causas reversíveis, principalmente adesão e interações.
C) Correta (gabarito). A conduta é revisar fatores farmacológicos e de absorção, avaliar adesão e interações e solicitar nova carga viral. Se a viremia acima de 200 cópias/mL se confirmar, a investigação de resistência e a reestruturação da TARV passam a ser consideradas conforme o PCDT.
D) Incorreta. O paciente está assintomático e tem CD4 de 600 células/mm3, sem elementos que apontem prioritariamente para infecção oportunista. Esse não é o primeiro passo para esclarecer uma viremia isolada.