Um paciente de 65 anos com diagnóstico prévio de insuficiência cardíaca (IC) é admitido ao hospital com sintomas de piora progressiva de dispneia, edema periférico e ascite. Ele apresenta aumento da pressão venosa jugular e sinais de congestão hepática. Os exames laboratoriais revelam um aumento significativo nos níveis de creatinina sérica, sugerindo disfunção renal.
Pegadinha central: rim pior na IC não é sinônimo de baixo débito; congestão venosa renal é mecanismo central.
Pressão venosa central elevada pode ser tão importante quanto a pressão arterial para determinar filtração renal.
Ascite e pressão intra-abdominal elevada podem agravar a disfunção renal.
Creatinina pode subir durante descongestão eficaz sem significar obrigatoriamente que o tratamento esteja prejudicando o paciente.
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Contexto
O paciente tem insuficiência cardíaca descompensada com congestão sistêmica e elevação de creatinina, quadro compatível com síndrome cardiorrenal aguda, frequentemente denominada tipo 1 quando a piora aguda da função cardíaca desencadeia lesão renal aguda.
A visão moderna da síndrome cardiorrenal não atribui a piora renal apenas a baixo débito. Em muitos pacientes congestos, o determinante dominante é a elevação da pressão venosa central e renal. A pressão é transmitida retrogradamente às veias renais, aumenta a pressão intersticial do rim, reduz o gradiente de filtração e favorece edema renal.
Uma forma útil de entender é considerar que a pressão efetiva de perfusão renal depende não apenas da pressão arterial de entrada, mas também da pressão venosa de saída. Assim, mesmo com pressão arterial razoável, uma pressão venosa renal muito elevada pode reduzir a filtração. Ascite e aumento da pressão intra-abdominal também podem agravar esse mecanismo ao comprimir vasos e parênquima renal.
A ativação simpática, do sistema renina-angiotensina-aldosterona e da vasopressina acompanha a insuficiência cardíaca e favorece retenção hidrossalina, perpetuando congestão. A descongestão adequada é, portanto, parte central do tratamento, mesmo que a creatinina possa subir transitoriamente durante diurese efetiva.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não é o aumento da perfusão arterial renal que explica a piora. A insuficiência cardíaca produz redução da perfusão efetiva e, sobretudo neste fenótipo, congestão venosa retrógrada.
B) Incorreta. Reduzir pressão intra-abdominal tenderia a aliviar compressão e congestão venosa renal, portanto poderia melhorar, não piorar, a função renal.
C) Correta (gabarito). A elevação da congestão venosa sistêmica aumenta a pressão retrógrada nas veias renais, reduz o gradiente de filtração e é um mecanismo central de disfunção renal na insuficiência cardíaca congestiva.
D) Incorreta. Na insuficiência cardíaca descompensada ocorre ativação, e não redução, do sistema simpático. Essa resposta neuro-hormonal contribui para vasoconstrição e retenção de sódio e água.