Secundigesta com 1 cesariana prévia, idade gestacional de 33 semanas, consulta em PA com queixa de perda líquida vaginal, contrações uterinas de frequência irregular e lombalgia. Refere que há cerca de 1 semana vem apresentando episódios de disúria. Ao exame físico apresenta bom estado geral, normotensa, FC de 110bpm, temperatura axilar de 38°C. Útero com sensibilidade aumentada e dinâmica de 1 contração a cada 10 minutos. Batimentos cardiofetais de 145bpm. Ao especular apresenta líquido amniótico visualizado em orifício cervical externo e dilatação de 3cm. Punho-percussão lombar negativa.
Pegadinha central: rotura pré-termo de membranas + corioamnionite encerra a conduta expectante, independentemente de ainda não ter chegado a 34 semanas.
Corioamnionite exige antibiótico e parto, mas não exige cesariana por si só.
Em cicatriz de cesariana prévia, não escolha misoprostol de rotina para indução no terceiro trimestre.
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Contexto
A paciente tem rotura pré-termo das membranas ovulares, demonstrada pela visualização de líquido amniótico no orifício cervical externo às 33 semanas, associada a sinais clínicos de infecção intra-amniótica: temperatura de 38°C, taquicardia materna e sensibilidade uterina. O antecedente de disúria exige considerar infecção urinária no diferencial, mas a combinação de rotura de membranas, febre e dor uterina torna corioamnionite o diagnóstico obstétrico prioritário.
O ACOG Clinical Practice Update de 2024 considera suspeita de infecção intra-amniótica quando a temperatura materna é de pelo menos 39°C ou quando fica entre 38,0 e 38,9°C associada a outro fator clínico; a atualização também reconhece que alguns casos podem ser diagnosticados mesmo sem febre diante de outros sinais fortemente sugestivos. Diante de infecção intra-amniótica suspeita, devem ser administrados antibióticos de amplo espectro e deve-se avançar para o parto.
A presença de corioamnionite encerra a estratégia expectante na rotura pré-termo de membranas. Não se mantém a gestação apenas para atingir 34 semanas e não se usa tocólise. A via de parto é obstétrica: corioamnionite, isoladamente, não é indicação de cesariana. Se o parto vaginal for viável, pode ser conduzido ou induzido com método adequado ao contexto.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O diagnóstico de corioamnionite é plausível, mas a alternativa omite a rotura pré-termo das membranas e erra ao transformar a cesariana em obrigatória. Infecção intra-amniótica raramente é, sozinha, indicação de cesariana.
B) Incorreta. Há rotura pré-termo de membranas, mas o quadro não é uma rotura não complicada: há febre, taquicardia materna e sensibilidade uterina. Além disso, a paciente tem cesariana prévia, situação em que misoprostol para indução do parto a termo ou no terceiro trimestre deve ser evitado pelo maior risco de rotura uterina.
C) Incorreta. Endometrite é, classicamente, infecção do endométrio no período puerperal ou após procedimentos uterinos, não o diagnóstico que melhor descreve esta gestante. Mais importante: diante de corioamnionite não se mantém a gestação até 34 semanas apenas com antibióticos.
D) Correta (gabarito). A paciente apresenta rotura pré-termo de membranas associada a sinais de corioamnionite. A conduta é internação, antibiótico de amplo espectro e desfecho gestacional sem manejo expectante, escolhendo a via de parto conforme condições maternas, fetais e obstétricas.