Paciente masculino, 26 anos, com história de uso frequente de anti-inflamatórios não esteroides, vem à emergência por melena iniciada há 4h. Ao exame físico da chegada, o abdome não estava distendido, a frequência cardíaca era de 98bpm e a pressão arterial de 135/69mmHg.
Pegadinha central: hemoglobina inicialmente normal não tranquiliza no sangramento agudo.
ACG 2021: use Glasgow-Blatchford na avaliação pré-endoscópica.
Endoscopia de HDA hospitalizada, em regra, dentro de 24 horas após ressuscitação e estabilização.
Melena é HDA até prova em contrário, e úlcera péptica é causa frequente.
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Contexto
Melena em paciente com uso frequente de AINE sugere hemorragia digestiva alta, tendo úlcera péptica e lesões erosivas gastroduodenais entre as principais hipóteses. A primeira etapa é avaliar estabilidade hemodinâmica, acessos venosos, perfusão, sinais vitais e necessidade de ressuscitação. A frequência cardíaca e a pressão arterial podem revelar repercussão antes de o hemograma refletir toda a perda sanguínea.
No sangramento agudo, hemácias e plasma são perdidos inicialmente em proporções semelhantes. Por isso, hemoglobina e hematócrito podem permanecer próximos do basal nas primeiras horas. A queda se torna mais aparente após redistribuição de líquido intersticial ou administração de cristaloides.
A diretriz do American College of Gastroenterology de 2021 recomenda estratificação com o Glasgow-Blatchford antes da endoscopia. Pacientes hospitalizados com hemorragia digestiva alta devem, em geral, realizar endoscopia dentro de 24 horas após apresentação e ressuscitação adequada. Endoscopia universal nas primeiras 6 horas não é necessária no paciente estável.
Existem escores para diferentes objetivos. O Glasgow-Blatchford ajuda a estimar necessidade de intervenção e identificar pacientes de risco muito baixo; o Rockall utiliza dados clínicos e endoscópicos para prognóstico, incluindo ressangramento e mortalidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Existem escores validados para hemorragia digestiva alta, como Glasgow-Blatchford e Rockall, usados para estratificação de risco e prognóstico.
B) Incorreta. A endoscopia é central para diagnóstico e tratamento, mas em um paciente estável não precisa obrigatoriamente ocorrer nas primeiras 6 horas. A recomendação geral é realizá-la em até 24 horas após estabilização.
C) Incorreta. Melena sugere principalmente sangramento digestivo alto, embora raramente possa ocorrer com fonte mais distal. Úlcera péptica é uma das causas mais frequentes, e não uma das menos frequentes, de hemorragia digestiva alta.
D) Correta (gabarito). Frequência cardíaca e pressão arterial são essenciais na avaliação inicial, enquanto hemoglobina normal ou pouco alterada nas primeiras horas não exclui hemorragia significativa porque a hemodiluição ainda não ocorreu.