Primigesta de 16 anos com 35 semanas consulta por queixa de perda líquida vaginal cerca de 24 horas antes da avaliação. Apresentou pequeno sangramento vaginal associado e início de contrações uterinas ritmadas. Pré-natal com apenas 3 consultas no primeiro e no segundo trimestres e sem exames laboratoriais. Ao exame físico: bom estado geral, normotensa, apirética. Altura uterina de 36cm, bcf de 136bpm, dinâmica uterina de 3 contrações a cada 10 minutos, especular com visualização de líquido amniótico meconial fluindo ativamente pelo orifício cervical externo. Toque vaginal com colo amolecido, 5cm de dilatação e apresentação cefálica.
Pegadinha central: mecônio não é sinônimo de cesariana; primeiro se avalia o feto.
Rotura de membranas + trabalho de parto ativo aos 35 semanas: não faça tocólise rotineira para tentar interromper a evolução.
GBS desconhecido com parto prematuro exige profilaxia intraparto; o esquema clássico é com penicilina G cristalina IV, não benzatina.
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Contexto
O quadro combina rotura pré-termo das membranas ovulares com trabalho de parto já estabelecido: a perda de líquido começou antes do trabalho de parto, a idade gestacional é de 35 semanas, há 3 contrações em 10 minutos e o colo está com 5 cm. O protocolo da FEBRASGO de 2023 para rotura prematura de membranas orienta que, entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias, a conduta deve considerar o protocolo do serviço e as condições maternas e fetais; quando há dinâmica uterina ou indicação de resolução, deve-se avaliar a vitalidade fetal e conduzir o nascimento, preferindo a via vaginal se as condições obstétricas permitirem.
Nesta paciente, não há razão para tentar interromper um trabalho de parto ativo com tocólise. A tocólise na rotura pré-termo de membranas é excepcional e, quando cogitada em idades gestacionais menores, visa situações selecionadas, como transferência ou obtenção de curto intervalo para corticoterapia. Aos 35 semanas, com colo de 5 cm e parto em evolução, não se deve retardar o nascimento apenas para completar corticoide.
O líquido meconial exige vigilância da frequência cardíaca fetal, mas mecônio isolado não é indicação de cesariana. A via de parto é definida pelo estado fetal e pelas condições obstétricas. Se o traçado fetal permanecer tranquilizador e não surgir outra indicação, o trabalho de parto pode evoluir por via vaginal.
Para profilaxia intraparto do estreptococo do grupo B, a penicilina de escolha é penicilina G cristalina intravenosa, classicamente 5 milhões de unidades como dose inicial, seguida de 2,5 a 3 milhões de unidades IV a cada 4 horas até o parto. Penicilina G benzatina não é administrada por via intravenosa.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Avaliar o bem-estar fetal é adequado, mas a alternativa erra ao propor tocólise em gestante de 35 semanas com rotura de membranas e trabalho de parto já avançado. Mesmo quando corticoide antenatal é considerado no período pré-termo tardio, não se deve retardar um parto indicado ou em franca evolução apenas para completar o esquema.
B) Incorreta. A presença de mecônio, por si só, não determina cesariana. A indicação de via alta surge diante de comprometimento fetal que não possa ser corrigido ou de outra indicação obstétrica. Mecônio com frequência cardíaca fetal tranquilizadora permite evolução vaginal.
C) Incorreta. A paciente tem indicação de profilaxia intraparto para GBS por parto prematuro e ausência de rastreio, mas o fármaco está descrito de forma errada: penicilina G benzatina não é usada por via IV. O esquema de 5 milhões de unidades de ataque e 2,5 a 3 milhões a cada 4 horas corresponde à penicilina G cristalina intravenosa.
D) Correta (gabarito). Com 35 semanas, trabalho de parto estabelecido, apresentação cefálica e ausência de indicação imediata de cesariana, a melhor conduta entre as opções é avaliar a vitalidade fetal e, se tranquilizadora, acompanhar a evolução do parto, associando as medidas intraparto indicadas, inclusive profilaxia para GBS quando necessária.