Paciente de 38 anos com sangramento uterino anormal e desejo gestacional (tem duas falhas de fertilizações in vitro no último ano) é submetida a procedimento histeroscópico com biopsia dirigida de endométrio. O exame anatomopatológico é de hiperplasia simples sem atipia.
Pegadinha central: hiperplasia sem atipia + desejo gestacional = preservar útero e usar progestagênio, não histerectomia.
SIU-LNG costuma ter maior taxa de regressão; progestagênio oral contínuo é alternativa válida.
Controle de resposta é histológico. Ultrassom isolado não demonstra regressão da hiperplasia.
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Contexto
Hiperplasia endometrial sem atipia é proliferação glandular associada a estímulo estrogênico não contrabalançado e apresenta baixo risco de progressão para câncer. O RCOG Green-top Guideline No. 67 informa risco inferior a 5% em 20 anos e recomenda tratamento conservador com progestagênio para mulheres sintomáticas ou que não apresentem regressão espontânea. Em paciente de 38 anos com sangramento uterino anormal e desejo gestacional, preservar o útero é prioridade.
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é considerado a opção médica de primeira linha pelo RCOG por apresentar maior taxa de regressão e menos efeitos sistêmicos. Progestagênio oral contínuo também é eficaz e é a alternativa disponível no enunciado. O RCOG recomenda tratamento por pelo menos 6 meses e vigilância histológica, em geral em intervalos de 6 meses.
Há uma diferença entre o gabarito e a preferência de algumas diretrizes atuais. A alternativa C propõe progestagênio oral e reavaliação em 3 a 6 meses, abordagem conservadora coerente e claramente superior às demais opções. O RCOG prefere pelo menos 6 meses de tratamento e amostragem histológica de seguimento; uma nova histeroscopia pode ser utilizada quando há indicação de avaliação focal ou necessidade de amostragem dirigida, mas o elemento indispensável é o controle histológico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Curetagem mecânica pode obter tecido ou remover temporariamente parte do endométrio, mas não corrige o estímulo hormonal que mantém a hiperplasia e não constitui tratamento conservador definitivo isolado.
B) Incorreta. Histerectomia é tratamento excessivo como primeira conduta em hiperplasia sem atipia e destruiria o potencial reprodutivo. É reservada a situações como progressão para atipia, ausência de regressão após tratamento adequado, recorrência, sangramento persistente ou impossibilidade de seguimento em mulheres que não desejam preservar fertilidade.
C) Correta (gabarito). Progestagênio com reavaliação endometrial preserva fertilidade e trata o mecanismo da hiperplasia. Entre as alternativas, é a única estratégia conservadora apropriada. O seguimento deve confirmar histologicamente a regressão antes de liberar tentativa gestacional.
D) Incorreta. O diagnóstico já foi estabelecido por biópsia dirigida. Repetir ultrassonografia não desfaz um diagnóstico histológico de hiperplasia e não substitui tratamento nem vigilância endometrial. As fertilizações anteriores não justificam simplesmente ignorar a alteração.