Nuligesta com histórico de doença inflamatória pélvica em acompanhamento há mais de 3 anos. Apresentou atraso menstrual de 6 semanas e hCG positivo. Ao efetuar exames de imagem, foi constatada gestação ectópica tubária à direita. Considerando as seguintes propostas terapêuticas, analise as afirmativas e assinale a alternativa CORRETA.
I. Metotrexato: somente se hCG quantitativo abaixo de 3.500,00 UI/mL.
II. Se há sinais de instabilidade hemodinâmica, cirúrgico sempre.
III. Laparoscopia: somente se massa anexial está abaixo de 3,5cm.
IV. Metotrexato: somente se há estabilidade hemodinâmica.
Pegadinha central: instável = cirurgia; metotrexato é para paciente estável.
Beta-hCG mais baixo aumenta sucesso do MTX, mas 3.500 não é um corte universal absoluto; a FEBRASGO trabalha com seleção favorável abaixo de 5.000 mUI/mL.
Não confunda critérios prognósticos do MTX com critérios técnicos para realizar laparoscopia.
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Contexto
Na gestação ectópica tubária, a primeira pergunta é se a paciente está estável. Instabilidade hemodinâmica ou suspeita de rotura exige tratamento cirúrgico imediato. O ACOG Practice Bulletin 193, reafirmado em 2025, mantém a gestação ectópica em paciente instável como emergência cirúrgica.
O metotrexato é opção para paciente hemodinamicamente estável, sem sinais de rotura, capaz de aderir ao seguimento e sem contraindicações ao fármaco. A FEBRASGO utiliza como critérios favoráveis, entre outros, ausência de rotura e beta-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL. Valores menores de beta-hCG aumentam a chance de sucesso, mas 3.500 mUI/mL não é um limite absoluto universal. Atividade cardíaca embrionária ectópica, beta-hCG mais alto e massas maiores reduzem a probabilidade de resposta e pesam a favor de abordagem cirúrgica.
A laparoscopia é, em geral, a via cirúrgica preferida em pacientes estáveis quando há indicação operatória. Em instabilidade importante, a prioridade é controle rápido do sangramento, e a via deve ser escolhida conforme o quadro e os recursos disponíveis.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. II está correta, mas I é excessivamente rígida. O metotrexato não é permitido apenas quando o beta-hCG está abaixo de 3.500 mUI/mL. Muitos protocolos consideram valores abaixo de 5.000 mUI/mL como critério de melhor seleção, sabendo que a taxa de falha cresce à medida que o beta-hCG sobe.
B) Incorreta. I é falsa e III também. O limite de 3,5 cm pode aparecer como fator prognóstico ou critério de seleção para tratamento medicamentoso em alguns protocolos, mas não é um requisito para que a cirurgia laparoscópica possa ser realizada.
C) Correta (gabarito). II e IV expressam os dois princípios que não admitem dúvida: instabilidade hemodinâmica impõe cirurgia, e metotrexato só pode ser usado em paciente estável e criteriosamente selecionada.
D) Incorreta. Não são todas corretas porque I cria um corte absoluto inadequado para beta-hCG e III atribui ao tamanho da massa um limite que não existe para a indicação da laparoscopia.