Neonato prematuro de 33 semanas, com 9 dias de vida, vem apresentando distensão abdominal progressiva, resíduo bilioso na sonda orogástrica. Nas últimas 24h, com edema e hiperemia da parede abdominal. Realizou Rx de abdome agudo, que demonstrou extensa área de pneumatose intestinal, gás na veia porta, pequena lâmina de ar sobre o fígado.
Pegadinha central: pneumatose diagnostica; pneumoperitônio opera.
Gás portal assusta e indica gravidade, mas não é a indicação absoluta clássica.
Ausência de pneumoperitônio não garante manejo clínico indefinido: deterioração apesar de terapia máxima pode exigir intervenção.
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Contexto
Enterocolite necrosante é uma emergência gastrointestinal do prematuro caracterizada por inflamação, isquemia e necrose intestinal. No radiograma, pneumatose intestinal é o achado clássico diagnóstico, enquanto gás na veia porta indica doença mais extensa. O achado que muda de forma definitiva a conduta é pneumoperitônio, porque demonstra perfuração de víscera oca.
Uma revisão contemporânea sobre enterocolite necrosante cirúrgica publicada em 2026 reafirma que pneumoperitônio continua sendo a única indicação absoluta de intervenção cirúrgica imediata. Outros sinais, como piora clínica apesar de suporte máximo, acidose persistente, trombocitopenia progressiva, eritema da parede abdominal, ascite complexa e deterioração radiológica, podem constituir indicações relativas e levar à cirurgia antes de aparecer ar livre.
A pequena lâmina de ar sobre o fígado representa ar livre intraperitoneal. Em radiografia em decúbito lateral ou incidência apropriada, o ar pode delinear a superfície hepática ou acumular-se em regiões não dependentes, traduzindo pneumoperitônio.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Edema e hiperemia da parede abdominal são sinais de gravidade e podem participar da decisão operatória se houver deterioração sistêmica, mas não são indicação absoluta isolada.
B) Incorreta. Pneumatose extensa demonstra doença intestinal importante e confirma fortemente enterocolite necrosante, mas não prova que o intestino já perfurou.
C) Correta (gabarito). A lâmina de ar sobre o fígado representa pneumoperitônio. Ar livre intraperitoneal em um neonato com enterocolite necrosante significa perfuração intestinal e constitui indicação absoluta de intervenção cirúrgica.
D) Incorreta. Gás na veia porta é marcador de doença grave e pior prognóstico, porém isoladamente não obriga cirurgia. A decisão depende da evolução clínica, laboratorial e radiológica.