Paciente agricultor masculino, 50 anos, chega ao pronto atendimento referindo cansaço, emagrecimento, tontura, náuseas, vômitos e dor abdominal. Ao exame apresenta-se sonolento, mas orientado, mucosas hipocoradas, anictéricas e desidratadas, fraqueza muscular intensa, estando restrito ao leito sem déficit neurológico focal. Temperatura axilar 36,5°C, pressão arterial 80/40mmHg deitado, frequência cardíaca de 101 BPM, hiperpigmentação mucocutânea, abdome com dor difusa à palpação sem sinais de irritação peritoneal. Exames iniciais mostram: sódio 129 (135-145mEq/L); potássio 5,9 (3,5-5,4mEq/L); anemia normocítica e normocrômica; creatinina 1,5 (0,3-1,3mg/dL); leucograma, glicemia, amilase, lipase e transaminases normais.
Pegadinha central: hiperpigmentação mais hipercalemia aponta para insuficiência adrenal primária.
Crise adrenal: hidrocortisona 100 mg EV ou IM imediatamente e reposição com salina 0,9%.
Depois da dose inicial, mantenha aproximadamente 200 mg de hidrocortisona em 24 horas.
Fludrocortisona entra na manutenção da forma primária, não é necessária enquanto a hidrocortisona está em alta dose.
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Contexto
O paciente apresenta crise adrenal por insuficiência adrenal primária. Os dados que discriminam a forma primária são hiperpigmentação e hipercalemia. Na falência do córtex adrenal há deficiência de cortisol e aldosterona. A queda do cortisol aumenta ACTH por perda do feedback negativo; o ACTH deriva da POMC, que também origina peptídeos melanotróficos, explicando hiperpigmentação de pele e mucosas.
A deficiência de aldosterona produz perda renal de sódio, hipovolemia, hipotensão, hiponatremia e retenção de potássio. Na insuficiência adrenal secundária, a aldosterona costuma ser preservada porque é regulada principalmente pelo sistema renina-angiotensina, portanto hipercalemia e hiperpigmentação não são esperadas.
Crise adrenal é emergência. A Society for Endocrinology orienta tratamento imediato, sem esperar confirmação, com hidrocortisona 100 mg EV ou IM, seguida de 200 mg em 24 horas, além de reposição rápida com solução salina 0,9%. Um esquema habitual é administrar cerca de 1 litro na primeira hora e continuar conforme hemodinâmica, idade e comorbidades.
Fludrocortisona é necessária no tratamento crônico da insuficiência adrenal primária, mas não precisa ser iniciada durante a fase aguda enquanto se usam doses elevadas de hidrocortisona, porque essas doses já fornecem atividade mineralocorticoide suficiente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O tratamento inicial com volume e hidrocortisona está adequado, mas o diagnóstico é primário. Hiperpigmentação, hipercalemia e perda salina apontam para deficiência adrenal periférica.
B) Correta (gabarito). Reconhece insuficiência adrenal primária em crise e indica as duas medidas que não podem atrasar: reposição vigorosa com solução salina e hidrocortisona 100 mg por via endovenosa.
C) Incorreta. Além de classificar incorretamente como insuficiência secundária, adiciona fludrocortisona na fase em que altas doses de hidrocortisona já oferecem efeito mineralocorticoide suficiente.
D) Incorreta. O diagnóstico é correto, mas a fludrocortisona não precisa ser administrada imediatamente durante a crise tratada com hidrocortisona em dose de estresse. Ela será importante na manutenção após redução das doses.