C., 62 anos, procura atendimento em um ambulatório multidisciplinar para tratamento da dor. Na avaliação com o médico anestesiologista, refere uma dor cervical que dura cerca de dois anos e que a classifica como 9 em uma intensidade de 0 a 10. Já tentou inúmeros tratamentos sem resposta. Em função da cronicidade, da gravidade e do grande impacto na qualidade de vida desse paciente, o médico decide prescrever metadona.
Pegadinha central: dependência física não é sinônimo de adição ou transtorno por uso de opioides.
Constipação é o efeito adverso ao qual se desenvolve pouca tolerância; trate desde o início.
Metadona merece cautela extra por meia-vida longa e variável, depressão respiratória tardia e QT prolongado.
Escalada de dose por “tolerância” nunca deve ocorrer sem reavaliar benefício, função e segurança.
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Contexto
Metadona é um opioide agonista predominantemente de receptor mu, com propriedades adicionais de antagonismo NMDA e modulação da recaptação de monoaminas. Possui meia-vida longa e muito variável, acumulação imprevisível e risco de depressão respiratória tardia e prolongamento do QT. Por isso, seu uso em dor crônica exige titulação cautelosa e experiência clínica.
O CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain de 2022 diferencia três fenômenos que não devem ser confundidos: tolerância, dependência física e transtorno por uso de opioides. Tolerância é redução do efeito após exposição repetida; dependência física significa adaptação fisiológica com síndrome de abstinência se houver retirada abrupta; transtorno por uso de opioides envolve perda de controle, compulsão, craving e prejuízo comportamental.
Com uso crônico, desenvolve-se tolerância a vários efeitos, como sedação, náusea e parte da depressão respiratória, enquanto a constipação tende a persistir e deve ser prevenida ou tratada desde o início. Toxicidade por opioides pode produzir sedação, confusão, miose e depressão respiratória; manifestações neuroexcitatórias, como mioclonias e convulsões, também podem ocorrer em toxicidade por alguns opioides. O termo “neurotoxicidade” da alternativa D é amplo, mas o conjunto descreve toxicidade relevante da classe.
Na dor crônica, opioides não devem ser iniciados automaticamente apenas porque a dor é intensa. O CDC 2022 recomenda priorizar terapias não opioides e considerar opioide quando benefícios esperados para dor e função superam os riscos, com objetivos e plano de reavaliação definidos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A afirmação descreve o fenômeno de tolerância farmacológica que pode surgir durante uso crônico de opioides. A necessidade de escalada de dose não deve ser automática: piora da dor exige reavaliar progressão da doença, hiperalgesia induzida por opioide, adesão e balanço entre benefício e dano.
B) Incorreta. Há tolerância a vários efeitos adversos após estabilização da dose, mas a constipação é uma exceção clássica e tende a persistir. Por isso, medidas preventivas e tratamento intestinal devem começar precocemente.
C) Correta (gabarito). Esta é a afirmação incorreta solicitada. Dependência física é esperada com exposição prolongada, mas dependência psíquica ou transtorno por uso de opioides é entidade distinta e não deve ser descrita como consequência comum e inevitável em toda pessoa sem história de abuso.
D) Incorreta. Sedação, confusão, depressão respiratória e manifestações neurológicas graves podem ocorrer na toxicidade por opioides. Em metadona, atenção adicional deve ser dada ao acúmulo e ao prolongamento do QT.