Pegadinha central: dois gatilhos clássicos: sem menarca aos 15 anos ou sem desenvolvimento mamário aos 13 anos.
Teve menarca alguma vez? Se sim, a ausência posterior é amenorreia secundária.
Caracteres sexuais secundários presentes ou ausentes mudam o eixo inicial do diagnóstico diferencial.
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Contexto
A questão foi anulada porque há mais de um cenário que justifica investigação. A American Society for Reproductive Medicine, em seu Committee Opinion de 2024, recomenda investigar amenorreia primária quando não ocorreu menarca até os 15 anos na presença de desenvolvimento sexual secundário normal. O ACOG também orienta avaliação quando não há menarca aos 15 anos e quando não há desenvolvimento mamário aos 13 anos.
O algoritmo inicial depende do fenótipo. Presença de mamas sugere ação estrogênica e direciona a investigação para anatomia do trato de saída, presença de útero e causas como agenesia mülleriana ou síndrome de insensibilidade aos androgênios. Ausência de desenvolvimento mamário sugere deficiência de estrogênio por causa hipogonadotrófica ou hipergonadotrófica e exige avaliação do eixo hipotálamo-hipófise-gônada.
Assim, B é investigável por ausência de menarca aos 16 anos apesar de caracteres secundários, e C também é investigável porque aos 13 anos não há desenvolvimento de caracteres sexuais secundários. Como duas alternativas satisfazem critérios formais de avaliação, não existe gabarito único.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aos 14 anos, com desenvolvimento puberal e crescimento normais, a ausência isolada de menarca ainda pode estar dentro da variação fisiológica, desde que não tenham transcorrido mais de aproximadamente 3 anos desde a telarca. Sem outra pista de atraso, essa alternativa não estabelece obrigatoriamente investigação.
B) Verdadeira quanto ao critério clínico. Aos 16 anos sem menarca, mesmo com caracteres sexuais secundários normais, a investigação de amenorreia primária é indicada. Essa alternativa poderia ser correta se fosse a única situação investigável.
C) Verdadeira quanto ao critério clínico. Ausência de desenvolvimento mamário aos 13 anos já justifica investigação de atraso puberal e amenorreia primária. O percentil 15 de altura, isoladamente, não impede esse raciocínio. Como B e C são verdadeiras, a questão foi anulada.
D) Incorreta. A paciente menstruou aos 12 anos e ficou 6 meses sem fluxo, portanto o quadro é de amenorreia secundária. Ela também precisa ser investigada, mas não responde ao comando sobre amenorreia primária.