Paciente de 27 anos com infertilidade primária há 3 anos refere dismenorreia progressiva, dispareunia e disúria menstrual. Ao exame de toque vaginal, palpa-se ligamento uterossacro espessado e nódulo retrocervical de 4cm.
A pegadinha central: nódulo retrocervical + dispareunia profunda + sintomas cíclicos = endometriose profunda, não câncer.
Suspeita de doença profunda pede ultrassonografia transvaginal especializada e/ou ressonância para mapear intestino, bexiga e ureteres.
Na infertilidade, cirurgia versus reprodução assistida é decisão individualizada; cirurgia não é obrigatória apenas para aumentar fertilidade.
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Contexto
Infertilidade associada a dismenorreia progressiva, dispareunia profunda, sintomas urinários cíclicos, espessamento dos ligamentos uterossacros e nódulo retrocervical é altamente sugestiva de endometriose profunda. O nódulo de 4 cm sugere doença posterior relevante e a disúria menstrual levanta a possibilidade de comprometimento do trato urinário, o que exige mapeamento anatômico antes de qualquer intervenção.
A diretriz ESHRE de 2022 recomenda que ultrassonografia transvaginal especializada e/ou ressonância magnética sejam utilizadas para avaliar endometriose, principalmente quando há suspeita de doença profunda. Em centros especializados, a ultrassonografia com protocolo direcionado permite mapear compartimento posterior, intestino, bexiga, ureteres e aderências. A cirurgia, quando indicada, deve ser planejada com objetivo de tratar sintomas e preservar fertilidade e órgãos adjacentes.
Há uma nuance importante: a cirurgia de endometriose profunda não deve ser indicada automaticamente apenas para aumentar a chance de gestação. Em mulheres inférteis, a decisão entre cirurgia, tentativa espontânea e reprodução assistida depende de idade, reserva ovariana, dor, anatomia, fator masculino, comprometimento intestinal ou urinário e preferências da paciente. Entre as opções fornecidas, porém, o mapeamento por imagem seguido de avaliação cirúrgica é a conduta que melhor contempla uma lesão profunda sintomática de 4 cm.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Contraceptivo combinado pode reduzir dor em pacientes sem desejo gestacional imediato, mas impede tentativa de gravidez durante o uso e não resolve a necessidade de mapear uma possível endometriose profunda com nódulo volumoso e sintomas urinários cíclicos.
B) Incorreta. Fertilização in vitro pode ser excelente opção em infertilidade associada à endometriose, mas não deve ser indicada de forma automática sem avaliação de reserva ovariana, fator masculino, anatomia pélvica e extensão da doença profunda.
C) Correta (gabarito). O quadro pede imagem especializada para mapeamento da endometriose profunda e planejamento terapêutico em centro experiente. Diante da lesão nodular sintomática apresentada, a alternativa que contempla posterior tratamento cirúrgico é a melhor entre as opções.
D) Incorreta. Nódulo retrocervical associado a dismenorreia, dispareunia e sintomas cíclicos é típico de endometriose profunda. O achado não equivale a diagnóstico de câncer uterino e não justifica encaminhamento oncológico sem evidências de neoplasia.