Gestante é atendida em emergência obstétrica com queixa de sangramento vaginal de pequena monta há cerca de 4 dias. Paciente nega dor abdominal associada. Gesta 4 com 3 cesarianas prévias. Idade gestacional de 34 semanas. Tabagista sem outros fatores de risco associados. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, normotensa e apirética. Dinâmica uterina ausente com tônus uterino normal. Ao exame especular, encontrou-se pequena quantidade de sangue vermelho-vivo em fundo de saco vaginal, sem sangramento ativo e colo sem modificação aparente. Foi submetida à avaliação de bem-estar fetal, sem evidência de alterações.
A pegadinha central: sangramento indolor + vermelho-vivo + útero normotônico = placenta prévia ou inserção baixa até prova em contrário.
Ultrassonografia transvaginal é segura e é o melhor método para medir a distância entre placenta e orifício interno.
Evite toque vaginal digital antes de excluir placenta prévia.
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Contexto
Sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor, no terceiro trimestre, com útero relaxado e bem-estar fetal preservado é o padrão clássico de placenta prévia ou placenta de inserção baixa. O histórico de três cesarianas e o tabagismo aumentam a suspeita de alteração da implantação placentária. Em contraste, descolamento prematuro de placenta costuma cursar com dor, hipertonia e maior chance de sofrimento fetal.
A avaliação deve começar com ultrassonografia para determinar a relação da borda placentária com o orifício interno do colo. A ultrassonografia transvaginal é segura e mais precisa do que a abordagem exclusivamente transabdominal para definir placenta prévia ou de inserção baixa. Na terminologia atual, placenta prévia recobre o orifício interno; placenta de inserção baixa tem a borda placentária próxima ao colo, usualmente a menos de 20 mm, sem recobri-lo.
Enquanto a localização placentária não estiver esclarecida, deve-se evitar toque vaginal digital, pois manipulação cervical pode precipitar hemorragia importante se houver placenta prévia. O exame especular, por outro lado, pode ser realizado com cautela quando necessário.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. DPP é menos provável porque faltam dor abdominal, hipertonia uterina e alteração do bem-estar fetal. Interrupção imediata é indicada em DPP grave, instabilidade materna ou comprometimento fetal, não neste quadro estável.
B) Correta (gabarito). O conjunto clínico favorece placenta de inserção baixa ou placenta prévia. A conduta diagnóstica correta é ultrassonografia obstétrica com complementação transvaginal para localizar precisamente a placenta.
C) Incorreta. Vasa prévia costuma se manifestar com sangramento após rotura das membranas, associado frequentemente a bradicardia ou deterioração fetal porque o sangue perdido é fetal. Esse padrão não aparece no caso.
D) Incorreta. Ruptura uterina costuma causar dor intensa, alterações agudas da frequência cardíaca fetal, perda da apresentação, sangramento e possível instabilidade hemodinâmica. O quadro descrito não sugere essa emergência.