Transtornos depressivos
C., 38 anos, portadora de artrite reumatoide, vem à consulta ambulatorial. Relata que há cerca de um mês vem apresentando, praticamente todos os dias, importante desânimo, muita tristeza, incapacidade de sentir prazer em atividades nas quais habitualmente sentia, insônia, perda de apetite e de peso e bastante cansaço. Seus marcadores de atividade inflamatória estão todos dentro da normalidade. A médica diagnostica um transtorno depressivo maior recorrente (esse é o seu terceiro episódio depressivo na vida) e inicia com uma medicação, pois a paciente estava sem o uso de antidepressivo há mais de dois anos.
Antes de iniciar a medicação, a médica avalia o quadro aplicando a escala Hamilton de Depressão de 17 itens (HAM-D-17), que soma 20 pontos (depressão grave = 19 a 22 pontos), e, por isso, prescreve a medicação A. Após oito semanas com a dose máxima dessa medicação, a HAM-D-17 alcança 17 pontos (depressão moderada = 14 a 18 pontos). Como o conceito de resposta é uma diminuição de 50% em relação à pontuação anterior, a médica decide trocar para a medicação B. Após oito semanas com a dose máxima dessa medicação, a HAM-D-17 somou 15 pontos (depressão moderada = 14 a 18 pontos). Então, a médica associa, à medicação B, a medicação C. Após oito semanas com a dose máxima dessas duas medicações, a HAM-D-17 diminui para 4 pontos (sem depressão = 0 a 7 pontos). O gráfico abaixo demonstra a resposta das medicações segundo a escala HAM-D-17.
A seguir, são descritas as características das medicações utilizadas:
Medicação A = Sua molécula é constituída apenas do enantiômero S ativo. Não há restrição quanto a doses mais altas para evitar o prolongamento do intervalo QT como o que ocorre com a medicação semelhante, que é uma mistura racêmica. A sua meia-vida de eliminação é de 27 a 72 horas. Hiponatremia pode ocorrer com o seu uso, mas é reversível com a sua parada.
Medicação B = É um inibidor da recaptação de noradrenalina e de serotonina. Tem afinidade por receptores colinérgicos, α-adrenérgicos, H1 histaminérgicos e 5-HT2. A meia-vida de eliminação é de cerca de 19 horas. Tem como efeitos colaterais comuns boca seca, constipação, hipotensão ortostática, sonolência, taquicardia, tontura e visão turva.
Medicação C = Seu mecanismo de ação provável se dá em diferentes níveis da chamada cascata de eventos na transmissão de sinais. Sabe-se que interfere no metabolismo do segundo mensageiro inositol trifosfato (IP3). Com a inibição de enzimas na via de formação do IP3 (como inositol monofosfatase), há aumento na formação da rota complementar do diacilglicerol (DAG) que atua em um dos sítios da fosfoquinase C (PKC). É excretada quase que totalmente pelos rins, e sua meia-vida de eliminação é de 18 a 24 horas.
A pegadinha é reconhecer as assinaturas: escitalopram = enantiômero S; imipramina = tricíclico anticolinérgico; lítio = inositol + rim.
Tricíclico bloqueia muscarínico, H1 e alfa-1: pense em boca seca, constipação, sedação e hipotensão ortostática.
Lítio é potencializador clássico na depressão resistente e exige monitorização renal, tireoidiana e de concentração sérica.
Escitalopram não deve ser interpretado como livre de risco de prolongamento do QT.
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Contexto
A questão pode ser resolvida identificando três assinaturas farmacológicas. O gráfico anexado mostra queda da HAM-D-17 de 20 para 17 com a medicação A, depois para 15 com B e finalmente para 4 após associação B + C, isto é, remissão após estratégia de potencialização.
Escitalopram é o enantiômero S farmacologicamente ativo do citalopram, enquanto citalopram é mistura racêmica. A pista estrutural identifica A com grande segurança. Um cuidado atual é não interpretar a redação da questão como ausência absoluta de risco cardíaco: escitalopram também pode prolongar o QT de maneira dose-dependente, embora o perfil e as restrições regulatórias não sejam idênticos aos do citalopram.
A imipramina é um antidepressivo tricíclico. Além de inibir a recaptação de serotonina e noradrenalina, antagoniza receptores muscarínicos, H1 e alfa-1, explicando boca seca, constipação, visão turva, sedação, hipotensão ortostática e taquicardia. Já o lítio modula cascatas de segundos mensageiros, incluindo a via do inositol, é eliminado pelos rins e pode ser utilizado como estratégia de potencialização em depressão resistente, com necessidade de monitorização de função renal, tireoidiana e litemia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Sertralina não é o enantiômero S do citalopram. Além disso, venlafaxina é um inibidor de recaptação de serotonina e noradrenalina, mas não apresenta o conjunto de antagonismo muscarínico, H1 e alfa-adrenérgico típico descrito para a medicação B.
B) Correta (gabarito). As três descrições encaixam respectivamente em escitalopram, imipramina e lítio. O próprio gráfico reforça a lógica clínica: após respostas insuficientes aos antidepressivos, a associação com lítio produz remissão sintomática pela escala apresentada.
C) Incorreta. A não é sertralina, e C não é escetamina. Escetamina é antagonista do receptor NMDA e não é caracterizada por inibição da via do inositol nem por monitorização de litemia.
D) Incorreta. Embora A seja escitalopram, B não é venlafaxina porque o perfil receptor descrito é de antidepressivo tricíclico. C também não é escetamina, pois as pistas de segundos mensageiros e excreção renal correspondem ao lítio.