Paciente feminina, 27 anos, vai à consulta referindo dor na região do joelho desde que sofreu, na noite anterior, uma contusão jogando futebol. Ainda durante a noite, procurou uma emergência. Apresentava edema na região da patela, com movimentos preservados. Foi, então, solicitado um RX e prescrito um anti-inflamatório. A paciente traz, nessa consulta, um RX que não revelou fratura ou luxação, além de uma receita para uso de ibuprofeno 400mg, três vezes ao dia, por 5 dias. Durante a anamnese, a paciente conta que é portadora de transtorno bipolar e, por isso, faz uso de carbonato de lítio 1350mg/dia com uma litemia de 1,0mEq/L. Em função do quadro, o médico solicita uma ressonância magnética para avaliar melhor lesão de ligamento, lesão meniscal e derrame articular e também orienta a paciente em relação à prescrição anterior.
A pegadinha central: AINE sobe litemia.
O melhor é evitar a interação quando possível; se inevitável, monitorar lítio e função renal e ajustar dose.
Desidratação, IECA, BRA e diuréticos tiazídicos também podem aumentar risco de toxicidade por lítio.
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Contexto
O lítio é eliminado quase exclusivamente pelos rins e possui janela terapêutica estreita. Sua depuração acompanha o manejo renal de sódio: quando o rim aumenta reabsorção tubular de sódio e lítio, a concentração sérica do estabilizador pode subir rapidamente. Desidratação, hiponatremia, redução da filtração glomerular e diversas interações medicamentosas favorecem intoxicação.
Anti-inflamatórios não esteroidais, incluindo ibuprofeno, inibem prostaglandinas renais, reduzem perfusão e filtração em indivíduos suscetíveis e diminuem a depuração do lítio. O resultado pode ser elevação variável da litemia, com risco de tremor grosseiro, náuseas, diarreia, ataxia, disartria, confusão, mioclonias, convulsões e toxicidade renal.
A paciente já utiliza dose alta de lítio e tem litemia de 1,0 mEq/L, próxima da parte superior de várias faixas de manutenção. A conduta mais segura, na prática, costuma ser evitar o AINE se houver alternativa analgésica apropriada. Quando a associação é necessária, deve-se usar a menor dose e o menor tempo possível, monitorar função renal e litemia após a introdução ou alteração do AINE e ajustar a dose de lítio conforme o resultado. A alternativa C traduz o princípio farmacológico cobrado, mas não deve ser entendida como redução empírica fixa sem monitorização.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Existe interação clinicamente importante entre ibuprofeno e lítio. Manter os dois sem monitorização pode elevar a litemia e precipitar intoxicação.
B) Incorreta. O problema não é redução do nível do ibuprofeno. O AINE pode aumentar a concentração plasmática do lítio pela redução de sua depuração renal.
C) Correta (gabarito). A associação pode exigir redução da dose de lítio porque o ibuprofeno tende a elevar sua concentração sérica. Na prática, o ajuste deve ser guiado por litemia, função renal e necessidade real de manter o AINE, preferindo-se evitá-lo quando possível.
D) Incorreta. Suspender abruptamente o lítio não é conduta automática e pode aumentar risco de descompensação do transtorno bipolar. Primeiro deve-se considerar retirar ou substituir o AINE e, se a associação for indispensável, monitorar e ajustar o lítio.