Paciente do sexo feminino, 25 anos, procura a emergência devido a alterações visuais, sob as quais diz ver aranhas e ratos por todas as partes. Relata que abandonou seu tratamento para lúpus eritematoso sistêmico no último mês. A paciente fazia uso de azatioprina 100mg ao dia, associado à prednisona 5mg e hidroxicloroquina 5mg/kg/dia.
Pegadinha central: manifestação psiquiátrica imunomediada também pode exigir tratamento psiquiátrico sintomático; antipsicótico e imunossupressão não são estratégias excludentes.
Inflamatório: pense em glicocorticoide mais imunossupressor. Trombótico ou relacionado a anticorpos antifosfolípides: pense em antitrombótico conforme o mecanismo.
Antes de chamar de lúpus neuropsiquiátrico, exclua infecção, toxicidade medicamentosa, causas metabólicas e transtorno psiquiátrico primário.
Em doença neuropsiquiátrica grave, ciclofosfamida tem papel mais estabelecido; azatioprina é tipicamente mais associada à manutenção.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
O lúpus eritematoso sistêmico pode causar manifestações neuropsiquiátricas por mecanismos diferentes. De forma prática, é preciso separar fenótipos predominantemente inflamatórios, como psicose atribuída ao lúpus, estado confusional agudo, mielite, neurite óptica e algumas crises convulsivas, de fenótipos trombóticos ou isquêmicos, frequentemente relacionados a anticorpos antifosfolípides. A EULAR 2023 recomenda glicocorticoides e imunossupressores quando a manifestação neuropsiquiátrica é atribuída a processo inflamatório, e terapia antiplaquetária ou anticoagulante quando predomina mecanismo aterotrombótico ou relacionado a anticorpos antifosfolípides.
Antes de atribuir alucinações ao lúpus, devem ser excluídos infecção do sistema nervoso central, distúrbios metabólicos, intoxicações, efeitos de medicamentos, psicose induzida por glicocorticoide e transtorno psiquiátrico primário. Uma vez caracterizada psicose associada ao lúpus, tratar a atividade imunológica não substitui o controle sintomático. Antipsicóticos podem ser necessários para alucinações, delírios ou agitação enquanto a imunossupressão atua.
Nos quadros inflamatórios graves e ameaçadores de órgão, pulsoterapia com glicocorticoide e imunossupressão mais intensa, com destaque histórico para ciclofosfamida, são estratégias de indução. Azatioprina é mais usada como poupadora de glicocorticoide e manutenção. O micofenolato pode ser utilizado em situações selecionadas como poupador de glicocorticoide, mas a evidência específica para manifestações neuropsiquiátricas graves é menos robusta que para outros acometimentos do lúpus; por isso, a formulação da alternativa C é mais categórica do que a literatura atual, embora não seja a assertiva que a questão pretende marcar como incorreta.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Como a questão pede a alternativa incorreta, esta assertiva não é o gabarito: o conteúdo está adequado. A azatioprina não é a escolha clássica para indução de doença neuropsiquiátrica grave ameaçadora de órgão; seu papel é mais frequente em manutenção ou como poupadora de glicocorticoide em doença menos grave.
B) Correta (gabarito). A afirmação é falsa e, por isso, é a alternativa a ser assinalada. A origem imunológica da psicose lúpica não torna o antipsicótico desnecessário. Tratamento etiológico e tratamento sintomático são complementares.
C) Incorreta. Dentro da lógica da prova, a assertiva é aceita como verdadeira: ciclofosfamida é opção importante nos quadros inflamatórios graves, e micofenolato pode atuar como poupador de glicocorticoide em situações selecionadas. A ressalva atual é que a evidência do micofenolato especificamente no lúpus neuropsiquiátrico grave é limitada, portanto não se deve interpretar a expressão “melhores alternativas” como uma hierarquia universal.
D) Incorreta. Dentro do comando, esta não é a alternativa a marcar. Convulsões, disfunção cognitiva, cefaleia e neurite óptica pertencem ao amplo espectro de manifestações descritas no lúpus neuropsiquiátrico, embora nem toda cefaleia em paciente com lúpus seja atribuível à atividade da doença.