Paciente com artrite reumatoide com indicação de usar imunobiológico, em uso de 20mg de prednisona, traz um teste tuberculínico não reator e RX de tórax sem alterações.
Pegadinha central: PPD negativo em imunossuprimido não é sinônimo de ausência de infecção; pode ser anergia.
Antes de anti-TNF, rastreie tuberculose e exclua doença ativa, porque o bloqueio de TNF compromete a manutenção do granuloma e aumenta muito o risco de reativação.
No Guia de Vigilância em Saúde 2024, anti-TNF ou corticoide acima de 15 mg de prednisona por mais de um mês entram no grupo em que PT de pelo menos 5 mm ou IGRA positivo sustenta tratamento da infecção latente.
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Contexto
Antes de iniciar imunobiológico, especialmente um inibidor de TNF, é obrigatório avaliar tuberculose ativa e rastrear infecção latente por Mycobacterium tuberculosis. O problema deste caso é que a paciente está usando prednisona 20 mg, dose capaz de reduzir a resposta imune celular e tornar a prova tuberculínica falsamente negativa, sobretudo quando o uso é prolongado. Portanto, um teste tuberculínico não reator não deve ser interpretado isoladamente como exclusão de infecção latente.
O Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde 2024 considera candidatos a tratamento de infecção latente, após exclusão de tuberculose ativa, indivíduos em uso de inibidor de TNF ou de corticosteroide em dose equivalente a mais de 15 mg de prednisona por mais de um mês quando apresentam prova tuberculínica de pelo menos 5 mm ou IGRA positivo. Nesse cenário, solicitar IGRA é a melhor etapa seguinte entre as alternativas, pois adiciona um teste imunológico diferente sem exigir que se espere meses para repetir a prova tuberculínica.
O IGRA também pode ser falso-negativo em imunossuprimidos. Assim, resultado negativo de IGRA e prova tuberculínica não encerra a avaliação se houver contato epidemiológico importante, imagem sugestiva de sequela, sintomas ou outro fator de alto risco. O rastreio sempre começa pela exclusão de tuberculose ativa, e a decisão final integra risco epidemiológico, grau de imunossupressão e resultados dos testes.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Um PPD não reator sob imunossupressão não exclui infecção latente. Descartar o problema apenas por esse resultado cria risco de reativação de tuberculose após início do imunobiológico.
B) Incorreta. Repetir a prova tuberculínica três meses depois atrasa desnecessariamente a avaliação de uma paciente que já tem indicação de imunobiológico. Além disso, se a imunossupressão persistir, a anergia pode continuar.
C) Correta (gabarito). O IGRA é o melhor exame complementar entre as opções diante de prova tuberculínica negativa em paciente imunossuprimida que será submetida a terapia biológica, lembrando que nenhum dos dois testes isoladamente tem sensibilidade perfeita nesse contexto.
D) Incorreta. Imunossupressão aumenta o risco de reativação, mas não significa que todo paciente com prova tuberculínica negativa deva receber tratamento de infecção latente automaticamente. É necessário completar a avaliação e procurar critérios que sustentem infecção latente, além de excluir tuberculose ativa.