Paciente do sexo feminino, 68 anos, em tratamento de câncer de cólon metastático. Apresenta-se ao pronto-socorro com dor torácica intensa em queimação e dispneia. Ela está em quimioterapia com mFOLFOX6 (5‐fluorouracil, oxaliplatina e leucovorin). No momento do atendimento, a paciente está recebendo o 5‐fluorouracil em infusão contínua por meio de bomba elastomérica. Durante a avaliação inicial, foi realizado um ECG que demonstrou supradesnivelamento do segmento ST em derivadas anteriores (V2-V4) e troponina elevada.
Pegadinha central: dor torácica durante 5-FU pode ser vasoespasmo, mas supra de ST mais troponina elevada deve ser manejado inicialmente como infarto, não como “efeito colateral benigno”.
Primeira medida cardio-oncológica: interromper a fluoropirimidina; depois, definir anatomia coronariana e tratar a síndrome coronariana aguda sem atraso.
Capecitabina não é uma troca automaticamente segura, porque pertence à mesma classe e também pode causar isquemia.
Reexposição a fluoropirimidina, quando indispensável, é decisão multidisciplinar e pode exigir profilaxia anti-isquêmica e monitorização.
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Contexto
As fluoropirimidinas, especialmente 5-fluorouracil em infusão contínua, podem causar cardiotoxicidade isquêmica. O mecanismo mais lembrado é vasoespasmo coronariano, mas disfunção endotelial, trombose e lesão miocárdica também podem participar. Dor torácica durante a infusão, acompanhada de supradesnivelamento de ST em V2 a V4 e elevação de troponina, deve ser tratada como síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do ST até que a anatomia coronariana demonstre outra explicação.
As Diretrizes de Cardio-Oncologia da ESC 2022 orientam que, diante de síndrome coronariana aguda ou dor torácica relacionada a fluoropirimidina, o 5-FU seja interrompido e doença coronariana grave seja excluída por avaliação coronariana apropriada. Com supra de ST e biomarcador elevado, as Diretrizes ESC de Síndrome Coronariana Aguda 2023 sustentam estratégia invasiva imediata e reperfusão quando indicada. A anticoagulação parenteral faz parte do tratamento inicial da síndrome coronariana aguda, com escolha e intensidade ajustadas ao plano invasivo e ao risco hemorrágico, particularmente relevante em paciente oncológica.
Mesmo que o cateterismo revele artérias sem obstrução significativa e o mecanismo final seja vasoespasmo, a conduta inicial não pode presumir benignidade. Nitratos e bloqueadores de canal de cálcio podem ser usados no vasoespasmo; eventual reexposição à fluoropirimidina exige discussão multidisciplinar e monitorização. Trocar automaticamente 5-FU por capecitabina não elimina o problema, porque capecitabina é outra fluoropirimidina e compartilha risco de cardiotoxicidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O quadro não é angina estável: há dor aguda, supra de ST e troponina elevada. Manter a infusão de 5-FU durante um evento isquêmico potencialmente relacionado ao fármaco pode agravar a cardiotoxicidade e atrasar reperfusão.
B) Correta (gabarito). Entre as opções, é a conduta que contempla os dois princípios indispensáveis: suspender imediatamente o 5-FU e conduzir o quadro como síndrome coronariana aguda com supra de ST, com cateterismo emergencial e terapia antitrombótica apropriada. Em prática clínica, o regime anticoagulante deve ser individualizado ao risco de sangramento e ao procedimento invasivo.
C) Incorreta. Capecitabina é uma fluoropirimidina e pode reproduzir cardiotoxicidade por mecanismo semelhante. Além disso, analgesia simples é absolutamente insuficiente diante de possível infarto com supra de ST.
D) Incorreta. Anticoagular sem interromper o agente suspeito deixa ativo um possível gatilho do evento. Ajustar dose e manter 5-FU não é a conduta aguda apropriada diante de síndrome coronariana com supra.