No choque séptico do adulto, há disfunção cardiovascular determinada por diminuição da pré-carga e diminuição da pós-carga, além da frequente redução da contratilidade ventricular.
Pegadinha central: choque séptico é distributivo, portanto pense primeiro em vasodilatação e resistência vascular sistêmica baixa.
Pré-carga baixa na sepse não significa apenas desidratação: venodilatação e extravasamento capilar criam hipovolemia relativa e absoluta.
A norepinefrina corrige o componente vasoplégico ao aumentar o tônus vascular e é o vasopressor de primeira linha.
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Contexto
O choque séptico é um choque distributivo em que a alteração hemodinâmica central é a vasoplegia sistêmica. Mediadores inflamatórios, produção aumentada de óxido nítrico, disfunção endotelial e menor responsividade vascular às catecolaminas promovem vasodilatação arterial e venosa. O resultado é diminuição da resistência vascular sistêmica, que corresponde à resistência vascular periférica, com redução da pós-carga. Ao mesmo tempo, venodilatação, extravasamento capilar e perda de volume intravascular efetivo reduzem a pré-carga; em parte dos pacientes também ocorre depressão miocárdica séptica.
Esse perfil explica por que a Surviving Sepsis Campaign 2021 recomenda a norepinefrina como vasopressor de primeira linha no choque séptico: ela restaura tônus vascular e pressão arterial em um estado predominantemente vasodilatado. O perfil pode mudar com o tempo e com intervenções, mas a fisiopatologia que define o componente distributivo da sepse é a queda da resistência vascular sistêmica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aumento sustentado da resistência vascular periférica é mais compatível com estados de vasoconstrição, como o choque hipovolêmico ou cardiogênico não tratado. Na sepse, o padrão distributivo clássico é vasodilatação sistêmica.
B) Correta (gabarito). A vasoplegia séptica reduz a resistência vascular periférica e, consequentemente, a pós-carga. Esse é o dado hemodinâmico que discrimina o choque séptico distributivo.
C) Incorreta. A resistência vascular periférica não permanece inalterada: ela é diretamente afetada pelos mediadores vasodilatadores e pela perda de responsividade vascular.
D) Incorreta. O perfil hemodinâmico pode variar conforme fase da doença, volume administrado e uso de vasopressores, mas essa variação não é determinada de forma típica pelo agente etiológico. A característica fisiopatológica do choque séptico continua sendo a redução da resistência vascular sistêmica.