Paciente com doença de Crohn com fístula perianal necessita de avaliação adequada e cuidadoso exame proctológico, sob sedação.
A pegadinha central: 5-ASA não trata fístula perianal de Crohn.
Conduta moderna: controle de sepse e drenagem/seton quando indicado + terapia sistêmica, preferencialmente anti-TNF.
Antibiótico ajuda no componente séptico, mas não é monoterapia de fechamento de fístula complexa.
ECCO 2024 também enfraquece o papel de tiopurina isolada para cicatrização fistulosa.
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Contexto
A doença de Crohn fistulizante perianal exige abordagem combinada entre gastroenterologia, coloproctologia e radiologia. Abscessos devem ser identificados e drenados, e fístulas complexas frequentemente requerem seton antes ou em conjunto com terapia sistêmica. A Diretriz ECCO de 2024 coloca o anti-TNF, particularmente infliximabe, como eixo farmacológico de maior evidência para promover controle e fechamento de fístulas.
Os aminossalicilatos, como mesalazina e sulfassalazina, não têm eficácia relevante para o fenótipo fistulizante e nem sequer são recomendados de modo geral para indução de remissão na doença de Crohn luminal. Portanto, permanecem claramente inadequados como tratamento da fístula perianal.
Há uma divergência importante entre o gabarito histórico e a evidência atual na forma como as demais opções são redigidas. A ECCO 2024 não recomenda antibióticos como monoterapia para fechamento de fístulas complexas; eles são úteis para controlar sepse perianal e podem potencializar anti-TNF no curto prazo. Também sugere contra tiopurinas como monoterapia para fechamento de fístulas, por evidência limitada. Assim, o termo eficácia comprovada é hoje forte demais para antibióticos e imunossupressores isoladamente, embora ambos possam integrar estratégias combinadas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. No referencial da questão, antibióticos são considerados parte da terapia clínica útil. Atualização: ciprofloxacino ou metronidazol ajudam principalmente no controle de infecção e drenagem, mas não têm evidência suficiente para fechamento definitivo como monoterapia.
B) Correta (gabarito). Mesalazina e sulfassalazina não apresentam eficácia comprovada para Crohn perianal fistulizante e não ocupam papel terapêutico no fechamento das fístulas.
C) Incorreta. Infliximabe possui a evidência farmacológica mais consistente para fístulas perianais de Crohn e é parte central do tratamento, associado ao controle cirúrgico da sepse quando necessário.
D) Incorreta. Imunomoduladores como azatioprina e metotrexato podem ser usados para controle da doença luminal ou como parte de terapia combinada. Entretanto, pelas recomendações ECCO 2024, não se deve interpretar azatioprina isolada como terapia comprovadamente eficaz para fechar fístula complexa. O gabarito B é mantido conforme a referência da prova.