Criança de 7 anos, previamente hígida, é trazida ao pronto atendimento apresentando febre elevada há 4 dias, recusa alimentar, diarreia sem sangue, vômitos persistentes e sonolência progressiva. Ao exame físico, apresenta exantema difuso, hepatoesplenomegalia, extremidades frias e pulso fino. A pressão arterial está 85/55mmHg. O hemograma revela leucopenia, hematócrito aumentado em 22% em relação ao normal e plaquetas em 54.000/mm3. Enzimas hepáticas estão discretamente elevadas, e coagulograma normal. A mãe relata que outra criança da mesma escola foi internada com suspeita de leptospirose.
A pegadinha central: hematócrito subindo + plaquetas caindo = pense em extravasamento plasmático da dengue.
Vômitos persistentes e letargia são sinais de alarme; extremidades frias e pulso fino sugerem choque.
Coagulograma normal não exclui dengue grave, porque o choque decorre principalmente da perda de plasma por aumento da permeabilidade capilar.
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Contexto
O Ministério da Saúde define os sinais de alarme da dengue como manifestações de aumento da permeabilidade capilar e risco de evolução para choque, incluindo vômitos persistentes, letargia, hepatomegalia, hipotensão postural e aumento progressivo do hematócrito. A dengue grave ocorre quando há extravasamento plasmático grave levando a choque ou desconforto respiratório, sangramento grave ou comprometimento grave de órgãos.
O dado laboratorial mais discriminatório no caso é a combinação de aumento do hematócrito em 22% com plaquetopenia de 54.000/mm3. O aumento do hematócrito traduz hemoconcentração decorrente da perda de plasma para o terceiro espaço. Associado a extremidades frias, pulso fino, sonolência e pressão arterial baixa para o contexto, esse achado aponta para hipoperfusão e evolução para choque por extravasamento plasmático.
Leucopenia e plaquetopenia são frequentes na dengue, mas isoladamente não definem gravidade. O hematócrito em elevação é mais útil para reconhecer perda plasmática, especialmente quando acompanha deterioração clínica. Coagulograma normal também não exclui dengue grave, porque o mecanismo do choque é primariamente a permeabilidade vascular aumentada com perda intravascular de plasma, e não necessariamente uma coagulopatia de consumo.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Aumento do hematócrito, plaquetopenia e sinais clínicos de hipoperfusão formam um conjunto altamente compatível com extravasamento plasmático por dengue. Vômitos persistentes e letargia são sinais de alarme, e a presença de choque caracteriza dengue grave.
B) Incorreta. Leptospirose pode causar febre, plaquetopenia, insuficiência renal, hemorragia pulmonar e icterícia, mas hemoconcentração por extravasamento plasmático não é seu mecanismo definidor. O aumento expressivo do hematócrito favorece dengue neste contexto.
C) Incorreta. Febre entérica pode cursar com febre prolongada, hepatoesplenomegalia e leucopenia, mas o padrão de hemoconcentração associada a plaquetopenia e sinais de choque por perda plasmática aponta mais fortemente para dengue.
D) Incorreta. Coagulograma normal não torna o quadro benigno. A criança apresenta sinais clínicos e laboratoriais de extravasamento plasmático e hipoperfusão, que exigem reconhecimento e tratamento imediatos.