A pegadinha central é não transportar o limite 185/110 mmHg do candidato à trombólise para todo AVC isquêmico.
Elegível a trombólise e trombectomia: faça a trombólise quando indicada e não espere resposta clínica para iniciar o fluxo endovascular.
Vertigem ou vômitos + cervicalgia ou cefaleia occipital = pensar em dissecção vertebral e circulação posterior.
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Contexto
No AVC isquêmico hiperagudo, três decisões devem ser separadas: elegibilidade para trombólise intravenosa, elegibilidade para trombectomia mecânica e manejo da pressão arterial. A Diretriz AHA/ASA de AVC Isquêmico Agudo de 2026 mantém que, quando o paciente é elegível à trombólise intravenosa e também à trombectomia, a trombólise não deve ser omitida nem a trombectomia atrasada apenas para realizar uma estratégia endovascular direta.
Para trombólise intravenosa, a pressão arterial deve ser reduzida para menos de 185/110 mmHg antes do trombolítico. Esse número não deve ser aplicado indiscriminadamente a quem não receberá reperfusão. Em pacientes não trombolisados e sem outra emergência hipertensiva, aceita-se hipertensão permissiva, com redução geralmente reservada a níveis muito elevados, classicamente em torno de 220/120 mmHg, evitando queda brusca que comprometa a perfusão da penumbra isquêmica.
A dissecção da artéria vertebral é causa importante de AVC de circulação posterior, especialmente em pessoas mais jovens. Pode produzir dor cervical ou occipital associada a vertigem, náuseas, vômitos, ataxia, nistagmo, diplopia ou outros déficits de tronco e cerebelo. A combinação de sintomas vestibulares centrais com cervicalgia é uma pista de alto rendimento.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Cirurgia de grande porte recente aumenta o risco hemorrágico e precisa entrar na decisão de trombólise, mas a formulação de contraindicação absoluta universal por três meses é excessiva. Tipo de cirurgia, local, tempo transcorrido, possibilidade de controlar eventual sangramento e gravidade do AVC precisam ser considerados.
B) Incorreta. Em pacientes elegíveis, administrar trombólise intravenosa antes da trombectomia não demonstrou justificar a omissão rotineira do trombolítico por aumento de complicações imediatas. A estratégia de ponte permanece recomendada quando ambas as terapias são indicadas, sem atrasar o tratamento endovascular.
C) Incorreta. 185/110 mmHg é o alvo pré-trombólise. Em quem não será submetido à reperfusão e não tem outra indicação para redução urgente, pressões mais elevadas podem ser temporariamente toleradas para preservar perfusão cerebral.
D) Correta (gabarito). Dissecção vertebral pode causar isquemia vertebrobasilar com vertigem e vômitos proeminentes, frequentemente acompanhados de dor cervical ou occipital. Essa associação diferencia uma síndrome vascular posterior de muitas causas vestibulares periféricas.