Mulher, 35 anos de idade, é trazida pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, vítima de acidente automobilístico há 20 minutos. Apresenta dor torácica à direita, taquidispneia, com timpanismo à percussão do hemitórax direito e murmúrio vesicular diminuído à direita. Sinais vitais: pressão arterial = 110 x 70 mmHg; frequência cardíaca = 90 bpm e frequência respiratória = 25 irpm.
Pegadinha central: pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico e a imagem não deve atrasar a descompressão.
Descompressão salva imediatamente, mas dreno torácico é o tratamento definitivo.
Para dreno, pense em 4º ou 5º espaço intercostal no triângulo de segurança; o 2º espaço intercostal pertence ao ensino clássico da punção com agulha.
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Contexto
Trauma torácico com dispneia aguda, timpanismo ou hipersonoridade unilateral e redução importante do murmúrio vesicular deve fazer pensar imediatamente em pneumotórax. Quando o ar pleural passa a se acumular sob pressão, ocorre colapso pulmonar progressivo, desvio mediastinal, redução do retorno venoso e risco de choque obstrutivo. A hipotensão é manifestação tardia e sua ausência não exclui pneumotórax hipertensivo.
Na suspeita clínica de pneumotórax hipertensivo, não se deve aguardar radiografia ou tomografia. O princípio do atendimento ao trauma é descompressão pleural imediata seguida de drenagem torácica definitiva. Em protocolos atuais, a descompressão emergencial pode ser realizada por agulha ou toracostomia digital, conforme cenário e treinamento, e o dreno definitivo é habitualmente colocado no 4º ou 5º espaço intercostal, dentro do triângulo de segurança. A questão cobra o esquema clássico de toracocentese de alívio seguida de drenagem ipsilateral.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A toracocentese de alívio pode salvar a vida ao reduzir rapidamente a pressão intrapleural, mas é uma medida temporária. Sem drenagem definitiva, o ar pode voltar a se acumular.
B) Correta (gabarito). A alternativa reúne as duas etapas exigidas pelo quadro: descompressão imediata e, em seguida, drenagem torácica ipsilateral definitiva.
C) Incorreta. O 2º espaço intercostal pode aparecer em referências clássicas como local de punção com agulha, mas não é o sítio habitual para a toracostomia com tubo definitiva. O dreno é usualmente inserido no 4º ou 5º espaço intercostal no triângulo de segurança.
D) Incorreta. Toracotomia de urgência é reservada para indicações específicas, como hemorragia maciça selecionada, lesão cardíaca penetrante em contexto apropriado ou outras lesões intratorácicas graves. Não é o tratamento inicial do pneumotórax hipertensivo isolado.
E) Incorreta. O 6º espaço intercostal é excessivamente baixo para a inserção rotineira do dreno e aumenta o risco de lesão diafragmática e abdominal, sobretudo à direita, onde o fígado pode ascender com a expiração.