Jovem de 15 anos de idade, HIV+ por transmissão vertical, mora com um tio que iniciou tratamento para tuberculose pulmonar há 10 dias. A jovem está com boa adesão ao esquema antirretroviral, com carga viral do HIV abaixo de 40 cópias/ml, assintomática e com radiografia de tórax normal. Nunca fez qualquer tipo de tratamento para tuberculose anteriormente.
Pegadinha central: teste tuberculínico positivo significa infecção, não “tuberculose doença”. Antes de tratamento preventivo, exclua doença ativa.
Atualização de diretriz: no PCDT de 2024, contato elegível de TB pulmonar ou laríngea com confirmação laboratorial pode receber tratamento preventivo independentemente de PT, IGRA ou CD4, depois de afastada TB ativa.
Em PVHIV, CD4 igual ou inferior a 350 células/mm³ é outra indicação independente de tratamento preventivo após excluir doença ativa.
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Contexto
Adolescente vivendo com HIV que mora com pessoa em tratamento de tuberculose pulmonar deve ser avaliada como contato prioritário. O primeiro passo é sempre excluir tuberculose ativa por avaliação clínica e, conforme o contexto, exames de imagem e microbiológicos. Teste tuberculínico ou IGRA detectam infecção pelo Mycobacterium tuberculosis; eles não distinguem, sozinhos, infecção latente de doença ativa.
Há uma atualização importante em relação ao raciocínio cobrado pela prova. O PCDT do Ministério da Saúde para manejo da infecção pelo HIV, módulo de 2024 sobre coinfecções e infecções oportunistas, recomenda tratamento preventivo da tuberculose após exclusão de doença ativa em pessoas vivendo com HIV que sejam contatos de tuberculose pulmonar ou laríngea com confirmação laboratorial, independentemente do CD4 e do resultado da prova tuberculínica ou IGRA. Contagem de CD4 igual ou inferior a 350 células/mm³ também constitui indicação independente de tratamento preventivo após excluir tuberculose ativa.
Assim, o gabarito D é mantido porque representa a lógica histórica cobrada e, entre as alternativas, é a única que preserva a sequência essencial de afastar doença ativa antes de decidir tratamento da infecção latente. Pela recomendação atual, se o tio for um caso pulmonar com confirmação laboratorial, não é necessário aguardar CD4 ou teste tuberculínico para indicar o tratamento preventivo depois que a adolescente tiver tuberculose ativa excluída.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. CD4 abaixo de 200 aumenta muito o risco de tuberculose e pode reduzir a sensibilidade de testes imunológicos, mas não transforma uma pessoa assintomática com radiografia normal em caso de tuberculose doença. Tratamento da doença exige suspeita clínica e investigação apropriada.
B) Incorreta. O ponto de corte de CD4 abaixo de 500 não é o critério atual do Ministério da Saúde para tratamento preventivo. O PCDT de 2024 usa CD4 igual ou inferior a 350 células/mm³ como uma indicação independente, além de outras situações, como contato elegível.
C) Incorreta. Prova tuberculínica positiva indica sensibilização ao bacilo, não tuberculose ativa. Em pessoas vivendo com HIV, o ponto de corte utilizado para positividade é menor que 10 mm em protocolos brasileiros, e doença ativa nunca deve ser diagnosticada apenas pelo tamanho da enduração.
D) Correta (gabarito). A alternativa preserva o princípio correto de excluir tuberculose doença antes de tratar infecção latente. A parte que condiciona a decisão à avaliação conjunta de CD4 e teste tuberculínico reflete algoritmo anterior; hoje, contato de caso pulmonar ou laríngeo com confirmação laboratorial é indicação de tratamento preventivo após excluir doença ativa, independentemente desses dois resultados.
E) Incorreta. Apenas observar por 30 dias posterga uma intervenção preventiva importante em pessoa vivendo com HIV e contato domiciliar. A avaliação deve começar no momento em que o contato é identificado.