Mulher, 45 anos de idade, refere perda urinária involuntária contínua após 2 semanas de histerectomia total abdominal por mioma uterino. Refere que tem urinado menos vezes.
Pegadinha central: perda contínua após cirurgia pélvica é fístula até prova em contrário; esforço e bexiga hiperativa dão perdas episódicas.
Após histerectomia, a fístula pode aparecer dias depois por isquemia e necrose de uma lesão inicialmente não reconhecida.
Corante intravesical com tampão vaginal ajuda a confirmar fístula vesicovaginal; fase excretora da tomografia é útil quando há suspeita de comprometimento ureteral.
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Contexto
Perda urinária contínua iniciada duas semanas após histerectomia abdominal é o padrão clássico de fístula urinária iatrogênica. A fístula vesicovaginal é uma comunicação anormal entre bexiga e vagina que permite drenagem constante de urina para o canal vaginal, muitas vezes de modo indolor. A diretriz europeia de sintomas urinários femininos destaca cirurgia pélvica, especialmente histerectomia, como causa importante de fístula vesicovaginal não obstétrica.
O intervalo de alguns dias ou semanas após a cirurgia é plausível porque uma lesão térmica, ligadura ou isquemia da parede vesical pode evoluir com necrose e só depois formar a comunicação. O dado adicional de que a paciente passou a urinar menos vezes reforça que parte da urina está escapando diretamente da bexiga para a vagina, reduzindo o enchimento vesical necessário para desencadear micções voluntárias.
Na investigação, o exame vaginal pode demonstrar saída de urina. O teste com enchimento retrógrado da bexiga por líquido corado e tampão vaginal ajuda a confirmar fístula vesicovaginal; cistoscopia define localização e relação com os ureteres. Se houver dúvida de fístula ureterovaginal, tomografia com fase excretora ajuda a avaliar a integridade ureteral.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Divertículo uretral pode causar disúria, infecção recorrente, massa periuretral e gotejamento após a micção, mas não explica perda vaginal contínua iniciada logo após histerectomia.
B) Incorreta. Síndrome da bexiga hiperativa causa urgência, aumento da frequência e, em algumas pacientes, urgeincontinência. O padrão é episódico e associado a urgência, não perda contínua.
C) Incorreta. Infecção urinária costuma causar disúria, frequência, urgência e dor suprapúbica. Não produz comunicação anatômica responsável por extravasamento vaginal contínuo.
D) Incorreta. Incontinência urinária de esforço ocorre quando aumento da pressão abdominal, como tosse, espirro ou exercício, supera o mecanismo de continência uretral. A perda é provocada, não constante.
E) Correta (gabarito). A combinação de histerectomia recente, perda urinária contínua e redução das micções voluntárias é altamente compatível com fístula vesicovaginal.