Homem, 28 anos de idade, chega ao pronto-socorro com história de agitação psicomotora, perda de peso (10 kg) e palpitações há um mês. Há 2 dias, houve piora dos sintomas e passou a ter alucinações visuais. Exame físico: agitado, consciente e acianótico; pele quente e úmida; temperatura = 38,9°C; FC = 140 bpm, arrítmico; PA = 160 x 60 mmHg; tiroide aumentada cerca de 2 vezes seu tamanho normal e proptose ocular bilateral. ECG revelou fibrilação atrial. Exames laboratoriais mostraram: TSH < 0,05 mUI/L (referência = 0,45-4,5) e T4 livre > 7,7 ng/dl (referência = 0,6-1,5).
Pegadinha central: tireotoxicose + febre + taquiarritmia + alteração neurológica = pense em tempestade tireoidiana, mesmo que o T4 não tenha um “valor mágico”.
Sequência que a banca cobra: tionamida primeiro, iodeto depois.
Burch-Wartofsky ≥ 45 favorece fortemente o diagnóstico, mas a decisão de tratar é clínica e não deve esperar escore ou exame adicional.
Procure e trate o precipitante, como infecção, interrupção de antitireoidiano, cirurgia ou exposição a iodo.
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Contexto
O paciente tem tireotoxicose bioquímica extrema, bócio e proptose compatíveis com doença de Graves, associadas a descompensação sistêmica aguda: febre de 38,9°C, taquicardia de 140 bpm, fibrilação atrial, agitação e alucinações. Esse conjunto caracteriza tempestade tireoidiana, diagnóstico essencialmente clínico que não depende de um valor específico de T4. Pelo escore de Burch-Wartofsky, pontuação ≥ 45 sustenta fortemente tempestade tireoidiana; este caso acumula muitos pontos por hipertermia, taquicardia, fibrilação atrial e disfunção do sistema nervoso central.
A American Thyroid Association mantém como referência sua diretriz de 2016 para tireotoxicose. O tratamento é simultâneo e deve começar imediatamente em ambiente intensivo: suporte, betabloqueio quando não contraindicado, tionamida para bloquear síntese, iodeto após a tionamida para bloquear liberação hormonal, e glicocorticoide para reduzir conversão periférica de T4 em T3 e tratar possível insuficiência adrenal relativa. O iodeto deve ser administrado pelo menos cerca de 1 hora após a primeira dose da tionamida para evitar fornecer substrato para nova síntese hormonal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não há dados que sustentem feocromocitoma. Bócio, proptose, TSH suprimido e T4 livre muito elevado já explicam o quadro por Graves descompensada, e a prioridade é tratar a tempestade tireoidiana.
B) Incorreta. Crise de pânico não produz hipertermia de 38,9°C, tireotoxicose extrema, fibrilação atrial e disfunção neuropsiquiátrica orgânica. A anticoagulação da FA deve ser individualizada, mas não substitui o tratamento emergencial da tempestade.
C) Incorreta. As alucinações fazem parte da disfunção do sistema nervoso central da tempestade tireoidiana. Antipsicótico pode ser usado pontualmente para contenção de sintomas, mas encaminhamento ambulatorial é inadequado diante de uma emergência endócrina potencialmente fatal.
D) Incorreta. Tireoidite supurativa aguda costuma cursar com dor cervical, sinais inflamatórios locais e contexto infeccioso. Proptose bilateral e bócio difuso com Graves tornam essa hipótese improvável.
E) Correta (gabarito). O diagnóstico é tempestade tireoidiana com fibrilação atrial. A conduta correta é internação em unidade de cuidados intensivos e tratamento combinado com tionamida, betabloqueador, corticoide e iodeto administrado depois do bloqueio da síntese.