Homem, diabético tipo 2, refere lesão na planta do pé direito há 4 dias. Apresenta-se prostrado, com frequência cardíaca 110 bpm e temperatura 39°C. À palpação observa-se crepitação, edema e hiperemia até o terço inferior da perna direita e ausência de pulsos distais em ambos os membros inferiores.
Pegadinha central: pé diabético com crepitação e toxicidade sistêmica é problema cirúrgico de controle de foco antes de ser problema de exame vascular.
Infecção grave exige antibiótico sistêmico e cirurgia; antibiótico não substitui drenagem quando há pus, necrose ou gás.
Doença arterial periférica deve ser abordada urgentemente em paralelo, mas sem atrasar o desbridamento de uma infecção necrosante.
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Contexto
O paciente apresenta infecção grave do pé diabético com sinais sistêmicos e locais de profundidade: febre de 39°C, taquicardia, prostração, edema, hiperemia ascendente e, principalmente, crepitação. Esse conjunto deve levantar suspeita de infecção necrosante, abscesso profundo ou infecção por germes produtores de gás, situações em que antibiótico isolado não controla o foco.
A diretriz conjunta IWGDF/IDSA 2023 recomenda avaliação cirúrgica urgente em infecção grave, necrosante, abscesso profundo, síndrome compartimental ou isquemia grave e sugere cirurgia precoce, em geral dentro de 24-48 horas, associada a antibióticos nos quadros moderados e graves. Quando há necrose extensa, gás e toxicidade sistêmica, o controle de foco deve ser ainda mais rápido. Neste caso, a prioridade prática é abrir os planos, drenar coleções e desbridar tecido desvitalizado, ao mesmo tempo em que se inicia antibiótico intravenoso e suporte sistêmico.
A ausência de pulsos distais bilateralmente sugere doença arterial periférica concomitante e exige avaliação vascular urgente. Revascularização pode ser decisiva para cicatrização e salvamento do membro, mas a investigação vascular não deve atrasar a drenagem de uma infecção necrosante em progressão.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Drenagem de planos profundos e desbridamento imediato removem pus, gás e tecido necrótico, controlando a fonte de sepse. É a prioridade diante de crepitação e sinais sistêmicos.
B) Incorreta. Revascularização pode ser necessária, mas arteriografia e tratamento endovascular antes do controle do foco infeccioso podem atrasar uma cirurgia urgente em quadro necrosante.
C) Incorreta. O desbridamento está correto, porém condicionar a intervenção a arteriografia prévia cria atraso desnecessário no controle de foco.
D) Incorreta. Doppler é útil para caracterizar a perfusão, mas não deve postergar a abordagem cirúrgica de uma infecção profunda grave. A parte decisiva da conduta é o desbridamento imediato.
E) Incorreta. Combina controle do foco com revascularização aberta de forma indiscriminada. A estratégia vascular e seu momento dependem da anatomia e da estabilidade, enquanto a drenagem e o desbridamento não podem esperar.