Homem, 62 anos de idade, hipertenso há 15 anos, apresenta queixa de dispneia progressiva aos esforços há 1 ano. Exame físico: PA = 130 x 80 mmHg, FC = 94 bpm, ictus cardíaco desviado para esquerda e edema bilateral em membros inferiores. Eletrocardiograma com ritmo sinusal e sobrecarga de câmaras esquerdas. Ecocardiograma com hipocinesia difusa e fração de ejeção de 33%.
Pegadinha central: a banca pergunta sobrevida; digoxina melhora sintomas e reduz algumas internações, mas não substitui droga que reduz mortalidade.
Betabloqueadores clássicos com evidência em ICFEr: carvedilol, bisoprolol e metoprolol succinato.
Atualização que cai em prova: tratamento moderno da ICFEr tem quatro pilares, incluindo inibidor de SGLT2.
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Contexto
Fração de ejeção de 33%, hipocinesia difusa, dispneia progressiva e edema definem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. O objetivo da questão é identificar fármacos que modificam prognóstico, e não apenas melhoram sintomas. Entre as alternativas, enalapril, carvedilol e espironolactona são as três drogas que reúnem benefício comprovado de redução de mortalidade.
A terapia contemporânea é mais ampla. O consenso ACC 2024 e as diretrizes atuais de insuficiência cardíaca organizam o tratamento da ICFEr em quatro pilares: inibição do sistema renina-angiotensina, preferencialmente com ARNI quando viável; betabloqueador com evidência em ICFEr; antagonista do receptor mineralocorticoide; e inibidor de SGLT2. Portanto, a alternativa D é a melhor dentre as opções, mas não representa hoje todo o tratamento modificador de prognóstico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Losartana pode ser usada quando IECA ou ARNI não são possíveis e bisoprolol é betabloqueador com evidência, mas clonidina não melhora sobrevida na ICFEr e pode dificultar manejo hemodinâmico.
B) Incorreta. Enalapril e espironolactona modificam prognóstico, mas digoxina tem papel principalmente sintomático e na redução de hospitalizações em pacientes selecionados; não oferece o mesmo benefício consistente de mortalidade dos betabloqueadores indicados.
C) Incorreta. Captopril e espironolactona têm racional prognóstico, porém nifedipina não é terapia modificadora de doença para ICFEr e não substitui um betabloqueador com benefício comprovado.
D) Correta (gabarito). Enalapril, carvedilol e espironolactona representam três classes clássicas com redução de mortalidade na ICFEr. Hoje, acrescentar um inibidor de SGLT2 e considerar ARNI no lugar do IECA completa a estratégia moderna.
E) Incorreta. Losartana e espironolactona podem ter papel, mas diltiazem é um bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico com efeito inotrópico negativo e deve ser evitado em ICFEr.