Dopplervelocimetria e bem-estar fetal
Gestante com 30 semanas e diagnóstico de restrição de crescimento fetal estabelecido desde a 26a semana. No acompanhamento pelo exame de Doppler de artéria umbilical, a resistência é aumentada e, na avaliação do ducto venoso, verifica-se o resultado demonstrado na imagem:
Pegadinha central: na RCF precoce, alteração do ducto venoso é marcador tardio e grave, não apenas mais um Doppler para acompanhar.
Onda a do ducto venoso na linha de base ou reversa entre 29 e 31 semanas e 6 dias é critério de parto nas recomendações ISUOG.
Parto iminente antes de 32 semanas: pense em sulfato de magnésio para neuroproteção.
Corticoide é desejável, mas não justifica manter por 48 horas um feto com sinal crítico de deterioração.
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Contexto
A imagem do Doppler do ducto venoso mostra onda a reversa, com fluxo durante a contração atrial cruzando abaixo da linha de base. Em um feto com restrição de crescimento precoce e resistência aumentada na artéria umbilical, esse é um sinal tardio de deterioração cardiovascular, associado a aumento da pressão venosa central, piora da função cardíaca e risco elevado de hipoxemia e acidemia.
A diretriz ISUOG de 2020 para restrição de crescimento fetal precoce recomenda parto entre 29 semanas e 31 semanas e 6 dias quando a onda a do ducto venoso está na linha de base ou reversa. Aos 30 semanas, se o parto é iminente, sulfato de magnésio é indicado para neuroproteção fetal. Corticoide antenatal também é desejável antes de 34 semanas quando houver tempo, mas uma alteração crítica do ducto venoso não deve ser mantida por 48 horas apenas para completar o esquema. Em RCF precoce grave com comprometimento hemodinâmico, cesárea é frequentemente escolhida porque o feto pode tolerar mal o estresse do trabalho de parto.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Preparo cervical e indução prolongariam a exposição de um feto já com marcador venoso tardio de deterioração e podem impor estresse que ele não tolera.
B) Incorreta. Corticoide é benéfico na prematuridade, mas aguardar 48 horas e depois induzir é inadequado diante de onda a reversa no ducto venoso.
C) Incorreta. A cesárea é compatível com a gravidade, mas a alternativa impõe espera de 48 horas. Além disso, aos 30 semanas e com parto iminente, falta neuroproteção com sulfato de magnésio.
D) Incorreta. Sulfato de magnésio está correto para neuroproteção, mas Doppler diário como conduta expectante é insuficiente quando a onda a já está reversa e o critério de resolução foi atingido.
E) Correta (gabarito). Aos 30 semanas, o achado crítico do ducto venoso indica resolução, e o sulfato de magnésio deve ser administrado para neuroproteção fetal quando o parto é iminente. A cesárea é a via escolhida no cenário de grave comprometimento fetal.