Homem, 60 anos de idade, hipertenso, com interrupção do uso de quatro medicamentos para controle pressórico há uma semana, procurou o pronto socorro com cefaleia intensa. Ao exame clínico: PA = 206 x 122 mmHg. Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas, normofonéticas, com sopro sistólico em área mitral ++/4. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular normal, sem ruídos adventícios; pulsos todos presentes e normais. Fundo de olho: aumento do reflexo dorsal das arteríolas e papila bem delimitada, sem edema.
Pegadinha central: PA muito alta não basta para chamar de emergência; procure lesão aguda de órgão-alvo.
AHA/ACC 2025: “urgência hipertensiva” passou a ser denominada hipertensão grave sem lesão aguda.
Cefaleia isolada não define encefalopatia hipertensiva; papiledema, déficit, confusão, convulsão ou outras evidências de dano agudo mudam o cenário.
Nifedipina sublingual é uma armadilha clássica de prova e deve ser evitada.
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Contexto
O critério que separa hipertensão grave de emergência hipertensiva não é o número da pressão isoladamente, mas a presença de lesão aguda de órgão-alvo. O paciente tem PA de 206 × 122 mmHg e cefaleia após suspender quatro anti-hipertensivos, porém não há papiledema, déficit neurológico, edema pulmonar, síndrome coronariana, dissecção de aorta ou insuficiência renal aguda descritos. Assim, na nomenclatura clássica usada pela prova, trata-se de urgência hipertensiva.
A diretriz AHA/ACC de 2025 substituiu o termo “urgência hipertensiva” por hipertensão grave quando PA é superior a 180/120 mmHg sem lesão aguda de órgão-alvo. Recomenda reiniciar, intensificar ou iniciar tratamento oral de maneira oportuna, preferencialmente fora de ambiente intensivo, evitando redução agressiva. Portanto, o raciocínio central do gabarito A permanece correto, embora a expressão “tratar em 24 horas” seja mais compatível com referências antigas do que com a formulação atual.
Encefalopatia hipertensiva requer disfunção cerebral aguda atribuível à hipertensão, como confusão, rebaixamento do nível de consciência, convulsões, alterações visuais ou síndrome de encefalopatia posterior reversível. Cefaleia isolada não basta. Nifedipina sublingual deve ser evitada porque pode provocar queda abrupta e imprevisível da pressão com hipoperfusão cerebral, coronariana ou renal.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Pela terminologia da prova, é urgência hipertensiva porque não há lesão aguda de órgão-alvo. A conduta é reintroduzir ou ajustar anti-hipertensivos orais e reduzir a pressão gradualmente. A diretriz AHA/ACC 2025 prefere chamar esse quadro de hipertensão grave e não exige normalização em 24 horas.
B) Incorreta. Não há dados de encefalopatia hipertensiva. Além disso, reduzir imediatamente a pressão para abaixo de 130 × 80 mmHg seria excessivo e arriscaria hipoperfusão em paciente com hipertensão crônica.
C) Incorreta. O alvo de aproximadamente 160/100 mmHg após redução inicial pode aparecer no manejo de emergências hipertensivas sem condição especial, mas o caso não demonstra encefalopatia nem outra lesão aguda.
D) Incorreta. Não há emergência hipertensiva e nifedipina sublingual é inadequada pela possibilidade de queda pressórica rápida e não controlada.
E) Incorreta. Nitroprussiato intravenoso é reservado a emergências hipertensivas selecionadas sob monitorização. A ausência de lesão aguda de órgão-alvo elimina a indicação de tratamento parenteral intensivo neste caso.