Mulher, 75 anos de idade, foi levada ao pronto socorro pela filha, com história súbita de alteração do comportamento, caracterizada por discurso desconexo, diminuição da concentração e desorientação espacial, fato este que nunca tinha ocorrido. Na noite anterior apresentou agitação psicomotora e irritabilidade, chegando a agredir a filha. Na manhã seguinte, encontrava-se mais calma, embora muito sonolenta. Ela não tinha conhecimento dos fatos ocorridos, manifestava um discurso com pouca fluência, com dificuldade para se expressar e compreender as perguntas elaboradas, além de certa perplexidade em relação ao ambiente. Várias vezes chamou a filha pelo nome de sua mãe e alegava que se encontrava na fazenda de seu falecido esposo, que já fora vendida há cinco anos.
Pegadinha central: delirium é agudo e flutuante; demência é predominantemente crônica e progressiva.
A alteração cognitiva que mais ajuda a reconhecer delirium é desatenção.
Agitado à noite e sonolento de manhã não são diagnósticos opostos. Podem ser duas faces do mesmo delirium misto.
Depois de reconhecer delirium, a próxima etapa é procurar e tratar a causa precipitante.
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Contexto
Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica de início agudo, em horas ou dias, com curso flutuante, cuja alteração nuclear é a desatenção associada a mudança do nível de alerta e/ou de outras funções cognitivas. A paciente passa de agitação e irritabilidade durante a noite para sonolência pela manhã, apresenta discurso desorganizado, dificuldade de compreender perguntas, desorientação espacial e identificação equivocada de pessoas. Essa alternância entre manifestações hiperativas e hipoativas caracteriza delirium misto.
A NICE, em recomendação atualizada em 2023, orienta suspeitar de delirium quando surgem mudanças recentes ou flutuantes de concentração, resposta, percepção, mobilidade, comportamento ou comunicação. O diagnóstico é clínico e deve disparar imediatamente a procura de precipitantes, como infecção, hipóxia, distúrbios hidroeletrolíticos, dor, retenção urinária, constipação e medicamentos. Em ambiente hospitalar, instrumentos como o 4AT auxiliam a detecção.
Demência aumenta o risco de delirium e pode coexistir com ele. O que separa os dois na prova é sobretudo o tempo de instalação e a flutuação: demência isolada costuma ser insidiosa e progressiva; delirium muda em horas e a atenção está comprometida desde cedo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Síndromes demenciais típicas têm evolução crônica e progressiva, em meses ou anos. Uma ruptura abrupta do estado mental, com grande oscilação entre agitação e sonolência, aponta para delirium, ainda que uma demência prévia possa ser fator predisponente.
B) Incorreta. Mania pode causar agitação, redução da necessidade de sono e discurso acelerado, mas não explica adequadamente desatenção global, desorientação espacial, alteração flutuante do nível de consciência e confusão quanto à identidade e ao ambiente.
C) Incorreta. Transtorno de ansiedade generalizada exige ansiedade excessiva persistente por período prolongado e não produz síndrome confusional aguda com alteração da atenção e consciência.
D) Incorreta. Transtornos dissociativos podem alterar memória e identidade, mas não são a hipótese principal diante de uma idosa com comprometimento cognitivo global agudo, flutuante e acompanhado de alteração do alerta.
E) Correta (gabarito). Início súbito, desatenção, desorientação, pensamento desorganizado e flutuação entre hiperatividade e sonolência formam o padrão clássico de delirium.