Mulher, 23 anos de idade, refere palpitações aos grandes esforços. Ao exame físico: bom estado geral, corada, hidratada, PA = 120 x 80 mmHg, FC = 96 bpm, com pulso irregular. Ausculta cardíaca: bulhas arrítmicas, com sopro diastólico em ruflar em foco mitral. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Abdome: sem alterações. Membros inferiores: pulsos presentes e simétricos, sem edema.
Pegadinha central: ruflar diastólico apical é estenose mitral; sopro sistólico apical é insuficiência mitral.
Estenose mitral dilata átrio esquerdo, e átrio esquerdo dilatado favorece fibrilação atrial.
Se a FA aparece, o reforço pré-sistólico do ruflar desaparece porque não existe contração atrial coordenada.
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Contexto
O achado que fecha o diagnóstico valvar é o sopro diastólico em ruflar no foco mitral, típico de estenose mitral. A obstrução ao fluxo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo eleva progressivamente a pressão atrial, promove dilatação do átrio esquerdo e favorece fibrilação atrial. O pulso irregular e as bulhas arrítmicas tornam a associação com fibrilação atrial a mais provável.
Na estenose mitral reumática clássica, a ausculta pode mostrar B1 hiperfonética, estalido de abertura após B2 e ruflar diastólico apical. Quanto mais grave a estenose, menor tende a ser o intervalo entre A2 e o estalido de abertura. Em ritmo sinusal pode haver reforço pré-sistólico do ruflar; na fibrilação atrial, esse reforço desaparece porque não há contração atrial organizada.
A fibrilação atrial em estenose mitral aumenta muito o risco tromboembólico. Nas formas reumáticas moderadas ou graves, quando há indicação de anticoagulação, antagonista da vitamina K continua sendo a referência nas diretrizes valvares, em vez de anticoagulante oral direto.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Estenose aórtica produz sopro sistólico ejetivo, geralmente em foco aórtico com irradiação para carótidas. O ruflar diastólico apical não combina com essa valvopatia.
B) Incorreta. Fibrilação atrial é plausível, mas insuficiência mitral produz sopro holossistólico no ápice, muitas vezes irradiado para axila, e não ruflar diastólico.
C) Incorreta. Insuficiência aórtica causa sopro diastólico aspirativo, decrescente, mais audível na borda esternal esquerda. Taquicardia ventricular não explica um pulso irregular crônico em paciente estável com doença valvar mitral.
D) Correta (gabarito). O ruflar diastólico mitral identifica estenose mitral, e o pulso irregular com bulhas arrítmicas aponta para fibrilação atrial, complicação clássica da dilatação do átrio esquerdo.
E) Incorreta. Insuficiência tricúspide gera sopro holossistólico na borda esternal inferior, tipicamente intensificado pela inspiração. Flutter atrial costuma produzir atividade atrial organizada e não é a melhor explicação para o conjunto auscultatório.