Mulher, 18 anos de idade, queixa-se de corrimento cinza de odor fétido há 7 dias, dor em hipogástrio e febre há 2 dias. É usuária de DIU de cobre há 6 meses.
Pegadinha central: corrimento cinza e odor lembram vaginose, mas febre mais dor pélvica deslocam o diagnóstico para DIP.
DIP em usuária de DIU não significa retirada imediata: trate e reavalie em 48 a 72 horas.
O risco de DIP relacionado à inserção do DIU concentra-se nas primeiras três semanas, não permanece elevado durante todo o uso.
Tratamento de DIP deve ser amplo, cobrindo gonococo, clamídia e anaeróbios; ceftriaxona, doxiciclina e metronidazol formam o esquema ambulatorial clássico atual.
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Contexto
O corrimento cinza com odor forte sugere vaginose bacteriana, mas febre e dor hipogástrica mudam o nível anatômico do problema. Esses sintomas apontam para doença inflamatória pélvica, DIP, isto é, infecção ascendente do trato genital superior. A DIP é uma síndrome polimicrobiana; entre os agentes sexualmente transmissíveis clássicos estão Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, além de anaeróbios e microrganismos associados à flora vaginal. Entre as alternativas, Chlamydia trachomatis é o agente que melhor representa essa síndrome.
O DIU de cobre foi inserido há seis meses. Isso não obriga sua retirada. O CDC, nas recomendações de prática contraceptiva de 2024, orienta que uma usuária de DIU diagnosticada com DIP receba antibioticoterapia apropriada e que o DIU não seja retirado imediatamente se ela deseja mantê-lo. Deve haver reavaliação em 48 a 72 horas; se não ocorrer melhora clínica, considera-se retirada do dispositivo enquanto se mantém o tratamento. Se a paciente quiser descontinuá-lo, a retirada é feita após o início dos antibióticos.
Outro detalhe de prova é o tempo desde a inserção. O pequeno aumento de risco de DIP relacionado ao procedimento de inserção concentra-se principalmente nas primeiras três semanas. Aos seis meses, o raciocínio deve voltar-se para exposição a patógenos e infecção ascendente, não para atribuir a DIP ao DIU em si.
Esse esquema cobre gonococo, clamídia e anaeróbios. A necessidade de internação depende de gravidade, abscesso tubo-ovariano, gestação, impossibilidade de excluir emergência cirúrgica, intolerância ao tratamento oral ou ausência de resposta ao tratamento ambulatorial.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Candida glabrata causa vulvovaginite, habitualmente com sintomas vulvovaginais, mas não é causa típica de DIP febril. Antifúngico não cobre a síndrome ascendente descrita.
B) Correta (gabarito). Chlamydia trachomatis é agente clássico de DIP e exige antibioticoterapia. Em usuária de DIU, o dispositivo pode ser mantido inicialmente, com reavaliação clínica em 48 a 72 horas.
C) Incorreta. Actinomyces pode ser encontrado em associação com DIU, sobretudo em uso prolongado, mas não é a melhor explicação para uma jovem com quadro agudo de DIP. Além disso, o tratamento não é antiparasitário e a retirada imediata do DIU não é regra para DIP.
D) Incorreta. Mycoplasma hominis pode participar da microbiota e de infecções polimicrobianas, mas não é a melhor resposta etiológica entre as opções. O outro erro é afirmar que o DIU deve ser retirado de rotina no início do tratamento.
E) Incorreta. O corrimento cinza e o odor sugerem vaginose bacteriana, mas febre e dor pélvica indicam comprometimento do trato genital superior. Vaginose isolada não explica bem esse quadro, e nem a retirada imediata do DIU nem a classificação genérica de antiparasitário correspondem ao manejo da DIP.