Gestante, 31 anos de idade, 2G 1P (natimorto de termo) com diagnóstico de diabetes mellitus gestacional estabelecido com 34 semanas, foi orientada a realizar atividade física diária e dieta para diabetes. A gestante, pouco aderente ao tratamento, não seguiu as orientações e retornou com 36 semanas, quando foi constatado, à ultrassonografia, que o feto apresentava peso no percentil 99, polidrâmnio e diminuição da movimentação fetal.
Pegadinha central: no DMG, não trate apenas o número da glicemia; repercussão fetal muda o nível de cuidado e o momento do parto.
Macrossomia e polidrâmnio sugerem exposição fetal à hiperglicemia e hiperinsulinemia.
Diminuição de movimentos fetais exige avaliação imediata de vitalidade.
Em diretrizes atuais, parto antes de 37 semanas por DMG deve ser individualizado conforme comprometimento materno ou fetal.
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Contexto
A paciente tem diabetes mellitus gestacional sem controle efetivo e já apresenta vários sinais de repercussão fetal: peso fetal no percentil 99, polidrâmnio e diminuição da movimentação fetal. Soma-se ainda antecedente de natimorto de termo. O documento brasileiro Cuidados Obstétricos em Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil, elaborado por Ministério da Saúde, OPAS/OMS, FEBRASGO e Sociedade Brasileira de Diabetes em 2021, considera controle metabólico inadequado e repercussões maternas ou fetais critérios de internação.
Há uma nuance importante entre o gabarito histórico e a prática atual. Para DMG com mau controle, o parto costuma ser programado por volta da 37ª semana e não deve ser postergado além de 38 semanas e 6 dias sem justificativa. Antes de 37 semanas, a resolução deve ser individualizada e apoiada em comprometimento materno ou fetal. Diminuição de movimentos fetais exige avaliação imediata da vitalidade, não retorno ambulatorial simples. Nesta questão, a banca interpretou a combinação de mau controle, macrossomia extrema, polidrâmnio, redução dos movimentos e antecedente de óbito fetal como suficiente para internação e resolução.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Nutrição e exercício são primeira linha no início do manejo, mas aqui já existem sinais de falha do tratamento e repercussão fetal. Avaliação apenas semanal é insuficiente.
B) Incorreta. A internação é plausível, mas simplesmente insulinizar e aguardar não responde ao risco fetal indicado pelo quadro. Corticoterapia pode ser considerada quando se planeja parto prematuro em situações selecionadas, porém não é a finalidade principal nem deve retardar uma resolução indicada.
C) Correta (gabarito). É a alternativa que reconhece o quadro como de alto risco, indica internação e não posterga a resolução diante das repercussões fetais e do contexto obstétrico desfavorável.
D) Incorreta. Avaliar vitalidade e corrigir a hiperglicemia são medidas necessárias, mas programar retorno apenas em uma semana é inadequado diante da redução de movimentos fetais, polidrâmnio, crescimento no percentil 99 e história de natimorto. A avaliação deve ser imediata e em ambiente de maior vigilância.
E) Incorreta. A resolução é o componente compatível com o gabarito, mas a alternativa transforma corticoterapia em etapa obrigatória. Em situação que exija parto por comprometimento fetal, não se deve aguardar 48 horas apenas para completar corticoide.