Menina de 9 meses de idade é trazida pela mãe ao pronto-socorro com história de queda do berço há um dia. Ao exame, observa-se uma criança muito chorosa, irritada, com aumento de volume no braço direito e coxa esquerda, além de equimoses na parte anterior e posterior do tórax em diferentes estágios de evolução. O exame radiológico indica fratura recente de fêmur esquerdo e calo ósseo em úmero direito.
Pegadinha central: uma história de queda não neutraliza sinais objetivos de trauma repetido. Fratura aguda mais fratura em consolidação em lactente exige pensar em violência.
Em menores de 2 anos com suspeita de abuso, lembre do levantamento radiográfico do esqueleto; em lactentes, pense também em trauma craniano oculto.
Notificação é feita diante de suspeita, não apenas após confirmação judicial, e deve caminhar junto com medidas de proteção.
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Contexto
Em uma lactente de 9 meses, a combinação de equimoses no tronco, fratura recente de fêmur e calo ósseo em outro osso longo é altamente suspeita de violência física. O dado que mais pesa não é a aparência isolada das equimoses, cuja cor não permite datar uma lesão com precisão, mas a coexistência objetiva de lesões traumáticas de idades diferentes e incompatíveis com uma única queda de baixa energia. Em criança ainda pouco móvel, equimoses em áreas protegidas, como o tronco, também aumentam a preocupação.
Na suspeita de violência física em menores de 2 anos, o levantamento radiográfico do esqueleto procura fraturas ocultas. Em lactentes, deve-se ainda investigar trauma craniano abusivo, que pode ser clinicamente silencioso. A tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial habitual quando se busca hemorragia intracraniana aguda, e a avaliação oftalmológica com exame de fundo de olho dilatado é importante quando há suspeita de trauma craniano abusivo. O ACR Appropriateness Criteria para suspeita de abuso físico infantil considera a neuroimagem especialmente relevante no primeiro ano de vida.
No Brasil, suspeita ou confirmação de violência contra criança exige notificação no sistema de saúde e acionamento da rede de proteção, incluindo o Conselho Tutelar conforme o Estatuto da Criança e do Adolescente. Não é necessário provar quem agrediu para notificar. Quando há risco de nova agressão ou necessidade de investigação de lesões ocultas, a criança deve permanecer em ambiente protegido, o que justifica a internação neste caso. A autoridade policial pode integrar a resposta conforme a situação, mas não substitui os fluxos sanitário e protetivo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A tomografia de crânio é pertinente, mas encaminhar uma lactente com forte suspeita de violência para investigação apenas ambulatorial mantém risco de revitimização e pode atrasar a busca de lesões ocultas. A proteção imediata faz parte da conduta.
B) Incorreta. Internação e tomografia são adequadas, porém o contato policial isolado não substitui a notificação de violência nem o acionamento da rede de proteção da criança. Além disso, falta a avaliação oftalmológica prevista na alternativa correta.
C) Incorreta. Hemograma e investigação de diagnósticos diferenciais podem ser necessários em casos selecionados, mas a ultrassonografia transfontanelar não substitui a tomografia na pesquisa inicial de trauma craniano oculto. Doenças ósseas ou hematológicas devem ser consideradas quando a história e os achados sugerirem, porém não explicam melhor o conjunto apresentado.
D) Incorreta. Coagulograma pode integrar a investigação de equimoses em situações apropriadas, e Conselho Tutelar ou Vara da Infância podem participar da proteção, mas o manejo exclusivamente ambulatorial é inadequado diante de múltiplas lesões e risco de nova agressão.
E) Correta (gabarito). Internação, tomografia de crânio, avaliação de fundo de olho, notificação da violência e contato com a rede de proteção formam a abordagem mais completa entre as opções. Ela simultaneamente procura lesões ocultas e reduz o risco de a criança retornar a um ambiente potencialmente inseguro.