Paciente com 70 kg está sendo submetido à drenagem de abscesso no cotovelo, sob anestesia local com lidocaína a 1% com vasoconstritor. Após usar 20 ml da solução, o paciente continua apresentando sensibilidade dolorosa na região.
Pegadinha central: abscesso é ácido, anestésico local fica mais ionizado e atravessa menos a membrana do nervo.
Quem atravessa a membrana é a forma não ionizada; quem bloqueia o canal de sódio por dentro é predominantemente a forma protonada.
Lidocaína 1% = 10 mg/mL; 20 mL = 200 mg.
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Contexto
Anestésicos locais como a lidocaína são bases fracas que existem em equilíbrio entre a forma não ionizada e a forma ionizada. A forma não ionizada atravessa a membrana lipídica do nervo; no interior da célula, parte do fármaco se protona e a forma catiônica bloqueia o canal de sódio voltagem-dependente.
Em tecido infectado, o pH extracelular cai. Pela relação entre pH e pKa, isso desloca o equilíbrio para a forma protonada, hidrossolúvel e ionizada, que atravessa pior a membrana neural. Resultado: início lento e bloqueio incompleto mesmo com dose aparentemente adequada. Por isso, infiltrar diretamente o centro ácido de um abscesso pode falhar; quando possível, prefere-se bloqueio de campo ou bloqueio proximal em tecido menos inflamado.
Lidocaína a 1% contém 10 mg/mL. Assim, 20 mL correspondem a 200 mg, ou aproximadamente 2,9 mg/kg em um paciente de 70 kg. Essa quantidade não sugere simplesmente subdose e permanece abaixo dos limites máximos usualmente empregados para lidocaína, inclusive dos limites mais altos permitidos quando associada à epinefrina.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O vasoconstritor não é a explicação principal para a falha anestésica. A questão testa a alteração da ionização da lidocaína no meio ácido da infecção.
B) Incorreta. Toxicidade sistêmica por anestésico local costuma começar com sintomas neurológicos, como parestesia perioral, gosto metálico, zumbido, agitação ou convulsões, podendo evoluir para manifestações cardiovasculares. Dor persistente no local não é sinal precoce típico de toxicidade.
C) Correta (gabarito). O ambiente ácido mantém maior fração da lidocaína na forma ionizada, que penetra pior no nervo e reduz a eficácia do bloqueio.
D) Incorreta. Bupivacaína tem maior duração, mas trocar o fármaco não corrige o problema fundamental do pH ácido. Além disso, tem maior potencial de cardiotoxicidade que a lidocaína.
E) Incorreta. Foram administrados 200 mg de lidocaína. A falha é melhor explicada pela fisiologia do tecido infectado, não por quantidade insuficiente do anestésico.