Mulher, 52 anos de idade, refere “bola na vagina” há 5 anos e urgeincontinência urinária há 1 ano. Ao exame físico, observa-se o seguinte: POP Q: Aa = +3; Ap = +1; Ba = +4; Bp = +1; C = -7; D = -8; HG = 6; CP = 2; CVT = 9.
Pegadinha central: no POP-Q, não basta ver números positivos; identifique qual ponto pertence a qual compartimento. Ba e Bp positivos com C e D bem negativos significam defeitos anterior e posterior com ápice preservado.
Com CVT 9 e ponto mais distal em +4, o prolapso é estágio III, pois ultrapassa +1 cm, mas não chega a CVT menos 2.
Urgência e urgeincontinência podem melhorar depois da correção do prolapso, portanto a paciente deve ser orientada antes de se atribuir o sintoma urinário a uma doença isolada da bexiga.
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Contexto
O POP-Q descreve a posição de pontos vaginais em centímetros em relação ao hímen: valores negativos estão acima do hímen, zero está no plano himenal e valores positivos ultrapassam o hímen. Aa e Ba representam o compartimento anterior; Ap e Bp, o posterior; C representa colo ou cúpula; D, o fórnice posterior quando o colo está presente. O sistema da International Continence Society usa o ponto mais distal para definir o estágio.
O ponto mais distal é Ba = +4 cm. Como o comprimento vaginal total é 9 cm, o limite de eversão quase completa seria CVT menos 2, isto é, 7 cm. Ba está mais de 1 cm além do hímen, mas permanece abaixo desse limite, portanto o prolapso global é estágio III, predominantemente anterior. O compartimento posterior também prolapsa, com Bp = +1, enquanto C e D permanecem bem negativos, mostrando que o ápice está preservado.
A paciente é sintomática há anos e apresenta urgeincontinência. O tratamento do prolapso deve ser individualizado, mas, entre as alternativas, a opção coerente é reparar os compartimentos anterior e posterior sem criar uma cirurgia apical desnecessária. Sintomas de bexiga hiperativa podem melhorar após a correção do prolapso; diretrizes europeias relatam redução relevante de frequência, urgência e urgeincontinência após cirurgia de POP. A paciente deve ser orientada de que a melhora urinária é possível, mas não garantida.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não há prolapso vaginal completo nem falha apical: C = -7 e D = -8 mostram suporte apical preservado. Histerectomia vaginal com fixação sacroespinhal não corrige o defeito predominante descrito pelos pontos Ba e Bp.
B) Incorreta. A urgeincontinência existe, mas não explica sozinha a queixa de bola vaginal nem os valores objetivos do POP-Q. Tratar apenas bexiga hiperativa ignora o prolapso anatômico sintomático.
C) Incorreta. O compartimento apical não é o problema principal, pois C e D estão muito acima do hímen. Além disso, agonista beta 1 adrenérgico não é tratamento de bexiga hiperativa; quando se usa agonista beta adrenérgico para essa indicação, o alvo farmacológico é beta 3.
D) Correta (gabarito). Ba positivo e Bp positivo identificam defeitos anterior e posterior, com ápice preservado. A correção dirigida aos compartimentos acometidos é a melhor opção apresentada, e é correto orientar que urgência e urgeincontinência podem regredir após restauração anatômica.
E) Incorreta. Não há relato de perda aos esforços, portanto não se pode diagnosticar incontinência mista. Agonista alfa adrenérgico também não é tratamento padrão de urgeincontinência.