Mulher, 30 anos de idade, com síndrome do anticorpo antifosfolípide (G1 P1 A0, um óbito fetal com 32 semanas, trombose venosa profunda de membro inferior direito e anticoagulante lúpico positivo por duas vezes com intervalo de 12 semanas). Refere que nos últimos 6 meses tem apresentado episódios de pressão arterial elevada. Faz uso de varfarina há 5 anos sem controle regular do RNI. Ao exame físico apresenta PA = 180 x 100 mmHg, sem outras alterações. Exames laboratoriais: creatinina = 1,2 mg/dL (VR = 0,5-1,3); urina 1 = proteínas +/4+, leucócitos 8.000/campo, eritrócitos 65.000/campo; e proteinúria = 0,9 g/24h.
Pegadinha central: microangiopatia trombótica é a lesão aguda; hiperplasia fibrosa da íntima, atrofia cortical e pseudotireoidização são lesões crônicas.
Na síndrome antifosfolípide, hipertensão nova ou difícil de controlar pode ser uma pista de acometimento renal mesmo antes de grande elevação da creatinina.
Nefropatia da síndrome antifosfolípide é vasculopatia trombótica, enquanto nefrite lúpica é glomerulopatia imunomediada; as duas podem coexistir, mas não são sinônimas.
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Contexto
A paciente já tem forte caracterização clínica de síndrome antifosfolípide, com trombose venosa, morbidade obstétrica e anticoagulante lúpico persistentemente positivo. O surgimento de hipertensão importante, hematúria e proteinúria, mesmo com creatinina ainda próxima do normal, deve levantar a hipótese de nefropatia associada aos anticorpos antifosfolípides.
A lesão renal é predominantemente vascular e pode ser aguda ou crônica. A terminologia incorporada ao entendimento moderno da síndrome antifosfolípide diferencia a microangiopatia trombótica como lesão aguda das alterações cicatriciais isquêmicas crônicas, como hiperplasia fibrosa da íntima, oclusões fibrosas, trombos organizados ou recanalizados, atrofia cortical focal e atrofia tubular com pseudotireoidização.
Clinicamente, hipertensão é manifestação frequente e pode acompanhar proteinúria geralmente subnefrótica, hematúria microscópica e graus variáveis de perda de função renal. A biópsia pode ser útil quando o diagnóstico histológico muda a condução ou quando é necessário diferenciar essa vasculopatia de outras nefropatias, inclusive nefrite lúpica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A biópsia pode ser útil, mas a alternativa erra ao chamar a microangiopatia trombótica de padrão da fase crônica. Ela é o protótipo da lesão aguda; a fase crônica é fibrosante e isquêmica.
B) Incorreta. Síndrome antifosfolípide não autoriza diagnosticar lúpus eritematoso sistêmico por associação estatística. Seriam necessários dados clínicos, imunológicos e, se houver indicação renal, histológicos compatíveis com LES e nefrite lúpica.
C) Incorreta. A síndrome antifosfolípide pode acometer o rim por trombose de grandes vasos e por microangiopatia associada a anticorpos antifosfolípides.
D) Correta (gabarito). Hipertensão, hematúria e proteinúria combinam com nefropatia da síndrome antifosfolípide, e hiperplasia fibrosa da íntima com atrofia tubular e pseudotireoidização é um padrão crônico clássico.
E) Incorreta. O quadro tem relação plausível e direta com a síndrome antifosfolípide. Anticoagulação aumenta o risco hemorrágico da biópsia e exige planejamento peri-procedimento, mas não transforma o exame em contraindicação absoluta em todos os casos.