Criança, 3 anos de idade, evoluindo há dois dias com quadro de edema e hiperemia em pálpebra direita após picada de pernilongo. Nega anorexia. Nega alergia a medicações ou antecedentes patológicos prévios. Ao exame: bom estado geral, eupneica, ativa, corada, hidratada, presença de crosta com secreção purulenta em pálpebra superior direita, edema, hiperemia e aumento de calor em pálpebra superior direita, sem oclusão orbitária, com movimentação ocular normal.
Pegadinha central: edema palpebral não significa celulite orbitária. Motilidade ocular normal, ausência de proptose e visão preservada apontam para doença pré-septal.
Pré-septal leve e criança estável: antibiótico oral e reavaliação próxima.
Dor ao mover os olhos, oftalmoplegia, proptose ou perda visual mudam o caso para possível celulite orbitária e exigem abordagem hospitalar.
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Contexto
A criança apresenta infecção limitada aos tecidos anteriores ao septo orbitário: edema, hiperemia, calor e foco cutâneo purulento após picada de inseto, porém está em bom estado geral e tem motilidade ocular preservada, sem proptose e sem oclusão orbitária. Esse conjunto caracteriza celulite pré-septal ou periorbitária, e não celulite orbitária.
O septo orbitário é a fronteira clínica que muda a gravidade. Sinais como dor ou limitação aos movimentos oculares, proptose, redução de acuidade visual, defeito pupilar aferente, diplopia ou toxicidade sistêmica sugerem acometimento pós-septal e exigem avaliação hospitalar, imagem de órbitas e antibioticoterapia intravenosa. Na ausência desses sinais, especialmente quando há porta de entrada cutânea e a criança é estável, o tratamento pode ser ambulatorial com antibiótico oral e reavaliação próxima.
Neste caso, a origem após picada e a lesão purulenta direcionam a cobertura para flora de pele, sobretudo estreptococos e Staphylococcus aureus sensível à meticilina. Entre as opções, cefalexina oral é a melhor escolha. Se o quadro estivesse ligado a sinusite bacteriana, amoxicilina com clavulanato seria uma opção mais abrangente, mas essa combinação não foi oferecida.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Amoxicilina isolada tem cobertura inadequada para boa parte dos estafilococos produtores de penicilinase e não é a melhor opção para uma infecção cutânea purulenta como a descrita.
B) Incorreta. Penicilina benzatina não é esquema de escolha para celulite pré-septal. Sua farmacocinética e espectro não atendem adequadamente a esse tipo de infecção de pele e partes moles.
C) Incorreta. Ceftriaxona parenteral pode ser utilizada em situações selecionadas de maior gravidade, dificuldade de adesão, intolerância à via oral ou necessidade de tratamento hospitalar. A criança está ativa, eupneica e sem sinais orbitários, portanto não há indicação para iniciar tratamento intramuscular de rotina.
D) Correta (gabarito). Cefalexina oral oferece cobertura adequada para estreptococos e estafilococos sensíveis em uma celulite pré-septal leve de provável origem cutânea, permitindo tratamento ambulatorial com seguimento próximo.
E) Incorreta. Azitromicina não é primeira escolha para esse padrão de infecção, devido à cobertura menos confiável contra os agentes cutâneos habituais e ao problema de resistência entre estreptococos e estafilococos.