Doentes internados em hospitais tendem a ser mais expostos a determinados fatores de risco do que doentes não internados. Tendo em conta esse fato, “Os estudos caso-controle de base hospitalar podem apresentar viés de seleção de ________ e, por isso, ___________ a associação entre exposições e doenças”.
Pegadinha central: viés de hospitalização não tem uma direção fixa em qualquer estudo. Nesta questão, a própria frase informa que os casos hospitalizados são mais expostos, por isso a associação é superestimada.
Em caso-controle, pergunte sempre se casos e controles reproduzem a população-fonte que originou os casos.
Se a exposição fica artificialmente mais frequente entre casos, a odds ratio tende a aumentar; se fica artificialmente menos frequente, tende a diminuir.
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Contexto
Em estudo caso-controle, casos e controles devem representar a mesma população-fonte: os controles precisam refletir a distribuição da exposição entre as pessoas que poderiam ter se tornado casos, e os casos selecionados devem refletir adequadamente os casos surgidos nessa população. Quando a inclusão no estudo depende simultaneamente da doença, da exposição ou de fatores relacionados a ambas, surge viés de seleção.
Nos estudos de base hospitalar, esse problema é frequentemente discutido como viés de admissão hospitalar, muitas vezes relacionado ao chamado viés de Berkson. A direção do erro não é universal, porque depende de como exposição e doença influenciam a probabilidade de hospitalização. No cenário específico da questão, o enunciado informa que os doentes hospitalizados tendem a ser mais expostos a determinados fatores de risco. Isso produz uma seleção de casos hospitalares com maior frequência de exposição do que a observada entre todos os casos existentes na população-fonte.
Se a exposição fica artificialmente mais frequente entre os casos, aumenta a razão entre expostos e não expostos nesse grupo. Mantida a distribuição dos controles, a odds ratio observada se afasta para cima do valor verdadeiro, levando à superestimação da associação. Esse é o mecanismo cobrado pelo gabarito.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A alternativa identifica corretamente os casos como grupo em que ocorre a seleção descrita, mas erra a direção do efeito. Se os casos selecionados são desproporcionalmente mais expostos, a associação tende a aumentar, não a diminuir.
B) Incorreta. Fazer a associação tender à nulidade significaria aproximar a medida de 1. No mecanismo apresentado, a sobrerrepresentação da exposição entre casos desloca a estimativa para cima.
C) Incorreta. O enunciado não descreve o principal problema como seleção de controles. O mecanismo explicitado é a maior exposição entre doentes internados, isto é, entre os casos hospitalares selecionados.
D) Correta (gabarito). A base hospitalar seleciona casos com maior frequência de exposição e, neste cenário, a odds ratio é artificialmente elevada, superestimando a associação entre exposição e doença.
E) Incorreta. Além de atribuir o mecanismo aos controles, propõe subestimação, direção oposta à esperada no cenário descrito.