Homem, 23 anos de idade, é trazido à Unidade de Pronto Atendimento por familiares preocupados com o seu comportamento. Paciente relata que passou a ser perseguido pela máfia por ter descoberto segredos de uma religião antiga. Os pais relatam que ele tem falado desses conteúdos há dois meses, se afastado dos amigos e faltado às aulas na faculdade há oito meses. Refere grande tristeza, pois não entende o motivo da perseguição. Apresenta comportamento desorganizado, parece distanciado afetivamente, mesmo das pessoas mais próximas, e sai pouco de casa espontaneamente. Nega alucinações auditivas ou visuais e não tem histórico de uso de substâncias de abuso. Exame físico geral e neurológico: sem alterações.
Pegadinha central: não conte apenas os meses de delírio franco. Na esquizofrenia, os 6 meses podem incluir fase prodrômica ou residual com sintomas negativos e deterioração funcional.
Esquizofreniforme é essencialmente o mesmo fenótipo com duração total entre 1 e menos de 6 meses.
Tristeza reativa ao delírio não transforma automaticamente o caso em depressão psicótica ou transtorno esquizoafetivo.
Na prova, delírio mais desorganização mais sintomas negativos mais queda funcional prolongada deve fazer esquizofrenia subir para o topo do diferencial.
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Contexto
O caso reúne sintomas positivos, desorganização, sintomas negativos e deterioração funcional. Há delírio persecutório de conteúdo bizarro, comportamento desorganizado, retraimento social, redução da expressão afetiva e abandono progressivo da vida acadêmica. A tristeza descrita decorre da crença persecutória e, isoladamente, não caracteriza episódio depressivo maior.
Pelo DSM-5-TR, de 2022, o diagnóstico de esquizofrenia exige síndrome compatível com o critério A, com pelo menos dois sintomas entre delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico e sintomas negativos, sendo que ao menos um dos três primeiros deve estar presente. Também deve haver prejuízo funcional e sinais contínuos do transtorno por pelo menos 6 meses, incluindo pelo menos 1 mês de sintomas da fase ativa, salvo redução por tratamento. O período de 6 meses pode incluir fases prodrômicas ou residuais, nas quais predominam sintomas negativos ou formas atenuadas dos sintomas ativos.
Neste paciente, a psicose franca é relatada há dois meses, mas a mudança global começou há cerca de oito meses, com afastamento social, faltas à faculdade e posterior evidência de embotamento afetivo e desorganização. Esse encadeamento sustenta duração total superior a seis meses e importante queda funcional, favorecendo esquizofrenia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O paciente não apresenta apenas um delírio persistente com organização global relativamente preservada. Há comportamento desorganizado, embotamento afetivo, retraimento e deterioração acadêmica, conjunto muito mais compatível com espectro esquizofrênico.
B) Incorreta. O transtorno esquizofreniforme tem a mesma síndrome nuclear da esquizofrenia, mas duração total inferior a seis meses. Aqui há sinais contínuos e deterioração funcional por cerca de oito meses.
C) Incorreta. Não foi demonstrado episódio depressivo maior que organize temporalmente a psicose. Estar triste por acreditar que está sendo perseguido é reação afetiva ao conteúdo delirante, e não prova que a psicose seja um sintoma de depressão.
D) Incorreta. Faltam os critérios temporais e sindrômicos para transtorno esquizoafetivo. Não há episódio de humor maior claramente caracterizado nem demonstração de que sintomas de humor tenham ocupado a maior parte da evolução.
E) Correta (gabarito). A combinação de psicose, desorganização, sintomas negativos, queda funcional importante e sinais contínuos por período superior a seis meses é a configuração clássica de esquizofrenia.