Mulher, 30 anos de idade, com estenose mitral sintomática, procura o pronto-socorro devido a fibrilação atrial de alta resposta ventricular.
Pegadinha central: na estenose mitral, taquicardia é perigosa porque encurta a diástole, justamente o período em que o sangue precisa atravessar a valva estreita.
FA também elimina a sístole atrial, elevando ainda mais a pressão do átrio esquerdo.
Complicação aguda clássica: congestão e edema pulmonar.
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Contexto
Na estenose mitral, existe uma obstrução fixa ao fluxo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. O enchimento ventricular depende de uma diástole suficientemente longa e, em menor grau, da contração atrial. Quando surge fibrilação atrial com alta resposta ventricular, ocorrem dois fenômenos ao mesmo tempo: perda da sístole atrial e encurtamento da diástole. O gradiente transmitral aumenta, a pressão do átrio esquerdo sobe e essa pressão é rapidamente transmitida para veias e capilares pulmonares.
O resultado típico é congestão pulmonar que pode evoluir para edema agudo de pulmão. Em estenose mitral importante, uma frequência ventricular de 150 bpm pode ser muito menos tolerada que em coração estruturalmente normal. Se houver instabilidade hemodinâmica atribuída à fibrilação atrial, cardioversão elétrica sincronizada é indicada. Em paciente estável, o tratamento depende do contexto e inclui controle da frequência, anticoagulação e planejamento da abordagem valvar, lembrando que estenose mitral reumática moderada a grave tem regras específicas de anticoagulação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Bloqueio atrioventricular de alto grau não é consequência esperada da fibrilação atrial rápida na estenose mitral. O problema é hemodinâmico, provocado pela taquicardia e pela perda da contração atrial.
B) Incorreta. Infarto pode ocorrer por outras razões, mas não é a complicação direta e característica desta associação.
C) Incorreta. Choque cardiogênico pode aparecer em deterioração extrema, mas a complicação mais típica e precoce da elevação súbita da pressão atrial esquerda é edema pulmonar.
D) Correta (gabarito). A fibrilação atrial rápida reduz o tempo de enchimento através de uma valva mitral já estenosada e aumenta abruptamente a pressão no átrio esquerdo e na circulação pulmonar, podendo precipitar edema agudo de pulmão.
E) Incorreta. Arritmias ventriculares complexas não são a consequência fisiopatológica clássica da fibrilação atrial em estenose mitral.