Menino, 8 anos de idade, há dois anos apresenta evacuação a cada 4 a 5 dias, com esforço, dor e fezes que entopem o vaso. Prende as pernas quando tem vontade de evacuar. Há um ano tem perda diária de fezes amolecidas em pequena quantidade, que borram a veste íntima, uma a duas vezes ao dia. Nos últimos meses está muito agressivo e não quer ir para escola devido a bullying. Exame físico: bom estado geral, muito retraído e envergonhado durante toda a consulta, P50 nas curvas de peso e estatura. Abdome: sem distensão abdominal, palpação com massa em hipogástrio, toque retal com esfíncter normotônico e presença de fezes em grande quantidade na ampola retal que está muito ampla.
Pegadinha central: criança constipada que suja a roupa com fezes amolecidas geralmente tem transbordamento, não diarreia nem perda voluntária de controle.
Fezes que entopem o vaso, postura retentiva e fecaloma retal são pistas clássicas de Roma IV.
Bullying e vergonha podem ser consequência da incontinência; abordagem punitiva piora a retenção e deve ser evitada.
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Contexto
O quadro é praticamente uma descrição dos critérios de Roma IV para constipação funcional com incontinência fecal por retenção. Em crianças com idade de desenvolvimento de pelo menos 4 anos, a constipação funcional é definida pela presença de pelo menos 2 critérios, ocorrendo ao menos uma vez por semana por pelo menos 1 mês, sem explicação por outra doença.
A fisiopatologia é um ciclo de dor e retenção. A criança evita evacuar, o reto acumula fezes, distende-se e perde sensibilidade. Fezes mais amolecidas passam ao redor da massa retida e escapam involuntariamente, produzindo o chamado transbordamento. Isso explica por que a presença de fezes amolecidas na roupa íntima não significa diarreia e também por que culpar ou punir a criança piora o problema.
Doenças orgânicas tornam-se menos prováveis porque há crescimento normal, esfíncter normotônico, história típica de retenção e reto cheio e dilatado. Na doença de Hirschsprung, por exemplo, espera-se início muito precoce, atraso na eliminação de mecônio, distensão, falha de crescimento e, classicamente, ampola retal vazia com eliminação explosiva após o toque.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Lesão esfincteriana causaria incontinência por falha do mecanismo de continência. Aqui o esfíncter é normotônico e há clara retenção crônica com fecaloma, o que aponta para transbordamento.
B) Incorreta. Encoprese é um termo descritivo para evacuação de fezes em local inadequado, mas não define o mecanismo deste caso. A criança apresenta uma síndrome completa de constipação funcional com retenção e escape fecal.
C) Incorreta. Megacólon congênito, especialmente doença de Hirschsprung, costuma manifestar-se desde o período neonatal ou primeiros meses, com sinais de alarme. O reto cheio e muito amplo favorece retenção funcional, não aganglionose.
D) Correta (gabarito). A criança preenche múltiplos critérios de Roma IV para constipação funcional, e a perda de fezes amolecidas ocorre por transbordamento ao redor da massa fecal retida.
E) Incorreta. Displasia neuronal intestinal é diagnóstico orgânico raro e controverso, que não deve ser priorizado diante de história e exame tão típicos de constipação funcional.