Cefaleias
Mulher, 54 anos de idade, hipertensa em tratamento regular, deu entrada no pronto-socorro trazida pelo SAMU acompanhada de colega de trabalho, o qual refere que a paciente foi encontrada caída no banheiro inconsciente. Exame físico na admissão: paciente sedada, em intubação orotraqueal (realizada no momento do resgate), ventilação mecânica e pupilas anisocóricas, sendo a pupila direita maior que a esquerda:
Pegadinha central: na TC sem contraste, sangue nas cisternas basais e fissuras é HSA; coleção em crescente é subdural.
HSA espontânea exige procura rápida da fonte aneurismática e tratamento precoce para reduzir ressangramento.
Anisocoria em paciente com hemorragia intracraniana é sinal de alarme para compressão do III nervo ou herniação e pede resposta imediata.
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Contexto
A tomografia de crânio sem contraste mostra sangue hiperdenso preenchendo as cisternas basais e fissuras da base, padrão típico de hemorragia subaracnoidea. Na imagem anexada, a hiperdensidade se distribui no espaço subaracnoide ao redor da base do encéfalo e acompanha as cisternas, em vez de formar uma coleção extra-axial em crescente ou um foco predominantemente intraparenquimatoso. A história de perda súbita de consciência sem relato de trauma também favorece evento vascular espontâneo.
A Diretriz AHA/ASA de 2023 para hemorragia subaracnoidea aneurismática recomenda avaliação rápida e identificação da fonte vascular, porque o ressangramento precoce aumenta mortalidade. Após a identificação da HSA na TC, o passo etiológico usual é angiografia por TC ou estudo vascular equivalente para procurar aneurisma, seguido de tratamento precoce da lesão rota quando presente. A anisocoria é um sinal de gravidade e exige avaliação imediata de efeito de massa, herniação ou comprometimento do III nervo craniano, mas não muda o padrão radiológico básico da questão.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A hiperdensidade nas cisternas basais corresponde a sangue no espaço subaracnoide, caracterizando hemorragia subaracnoidea, frequentemente aneurismática no contexto espontâneo.
B) Incorreta. Isquemia de tronco cerebral tende a produzir hipodensidade em território arterial e pode ser pouco visível na TC inicial. O exame mostrado contém material hiperdenso nas cisternas, não uma hipodensidade isolada do mesencéfalo.
C) Incorreta. Hemorragia intraparenquimatosa traumática exige sangue dentro do parênquima e contexto de trauma. A distribuição cisternal predominante não corresponde a essa descrição.
D) Incorreta. Contusões por contragolpe ocorrem após trauma, tipicamente nos polos frontais ou temporais, com focos hemorrágicos intraparenquimatosos corticais. Não há história traumática que sustente esse mecanismo.
E) Incorreta. Hematoma subdural agudo aparece como coleção extra-axial hiperdensa em crescente ao longo da convexidade cerebral, podendo cruzar suturas, e não como sangue ocupando cisternas basais.