Homem, 20 anos de idade, vítima de acidente motociclístico, é trazido ao pronto-socorro. Exame físico: via aérea pérvia, frequência respiratória = 16 irpm; MV+ bilateral sem RA; FC = 90 bpm, PA = 140 x 80 mmHg; Glasgow 15 (pupilas normais). Apresenta dor, deformidade anteromedial do terço médio da perna esquerda, com ferimento corto-contuso de 5 cm, presença de detritos de terra junto ao ferimento, pulso pedioso palpável e boa perfusão periférica.
Pegadinha central: Gustilo não é uma régua de centímetros. Alta energia e contaminação grosseira podem tornar a fratura tipo III mesmo com ferida relativamente pequena.
Fratura exposta: antibiótico cedo, tétano, curativo estéril, avaliação neurovascular, imobilização e desbridamento operatório.
A banca gosta da antiga regra das 6 horas, mas a recomendação atual é desbridar tão cedo quanto razoável, idealmente em até 24 horas, antecipando quando houver fatores de maior urgência.
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Contexto
Há fratura exposta da tíbia: existe deformidade compatível com fratura e comunicação do foco com o meio externo. Na classificação de Gustilo-Anderson, o tamanho da ferida não deve ser usado isoladamente. Trauma de alta energia e contaminação importante elevam a gravidade, podendo enquadrar a lesão como tipo III mesmo quando a abertura cutânea mede menos de 10 cm. A classificação definitiva é mais confiável após exploração e desbridamento, porque o dano profundo pode ser maior que o aspecto externo.
A diretriz da AAOS de 2022 para trauma grave de extremidades recomenda antibiótico precoce e desbridamento/irrigação operatórios tão cedo quanto razoável, idealmente antes de 24 horas. O atendimento inicial inclui cobertura estéril, alinhamento e imobilização, avaliação neurovascular seriada e profilaxia antitetânica conforme histórico vacinal. Em tipo III, costuma-se ampliar a cobertura antimicrobiana para Gram-negativos conforme o protocolo institucional. A antiga regra rígida de cirurgia em até 6 horas não é o critério contemporâneo; contaminação grosseira, síndrome compartimental ou comprometimento vascular aumentam a urgência.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Gustilo I exige ferida pequena e pouco contaminada, incompatível com trauma motociclístico de alta energia e detritos de terra. Além disso, sutura primária simples antes de desbridamento adequado é inadequada.
B) Incorreta. O tamanho de 5 cm poderia sugerir tipo II se fosse uma lesão de menor energia e sem contaminação importante, mas o mecanismo e a terra no ferimento pesam para tipo III. O tratamento não deve ser postergado como cirurgia eletiva.
C) Incorreta. ISS 75 corresponde a trauma de gravidade extrema, geralmente com múltiplas lesões críticas. O paciente está hemodinamicamente estável, Glasgow 15 e sem outras lesões graves descritas.
D) Incorreta. Não há dados para ISS 50 nem indicação de internação orientada por cirurgia geral e plástica como conduta principal. A lesão que define o caso é ortopédica e aberta.
E) Correta (gabarito). O mecanismo de alta energia associado à contaminação por terra sustenta fratura exposta grave, classificada pela prova como Gustilo-Anderson III. A prioridade é antibiótico precoce e tratamento cirúrgico com irrigação, desbridamento e estabilização.