Homem, 65 anos de idade, hipertenso e dislipidêmico, refere dor ao repouso no membro inferior direito há 7 dias com piora importante há 1 dia. Apresenta claudicação intermitente para 50 metros há 1 ano. Ao exame específico vascular: pulsos femorais 4+/4, poplíteos, tibiais posteriores e anteriores 0+/4. Índice pressórico tornozelo-braço: direito = 0,45; esquerdo = 0,60. Diminuição de temperatura e cianose não fixa no membro inferior direito.
Pegadinha central: claudicação prévia mais piora súbita sugere trombose sobre doença arterial crônica; embolia costuma chegar a um membro sem história prévia de claudicação.
Na isquemia aguda de membro, a regra inicial é heparina não fracionada imediatamente, se não houver contraindicação.
Depois, quem define a velocidade da revascularização é a viabilidade do membro pela classificação de Rutherford.
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Contexto
O paciente apresenta isquemia aguda do membro inferior sobre um terreno de doença arterial periférica crônica. A claudicação há um ano, o índice tornozelo-braço reduzido nos dois membros e a ausência crônica provável de pulsos distais favorecem trombose arterial in situ sobre placa aterosclerótica, e não embolia em artéria previamente normal. A piora importante em um dia representa a descompensação aguda.
A diretriz ACC/AHA multissocietária de 2024 define isquemia aguda de membro como redução súbita da perfusão com sintomas em geral por menos de duas semanas e recomenda heparina não fracionada sistêmica no diagnóstico, salvo contraindicação, independentemente da causa ou do nível anatômico. Em paralelo, deve-se classificar a viabilidade do membro pelo exame neurológico e Doppler e organizar revascularização conforme a classe de Rutherford.
A cianose ainda não fixa e a ausência de déficit motor ou sensitivo descrito afastam, no enunciado, um membro claramente irreversível. A heparinização imediata reduz propagação do trombo enquanto a estratégia definitiva é definida.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A história de doença arterial crônica torna trombose aguda sobre aterosclerose a etiologia mais provável. Heparinização imediata é conduta inicial recomendada, associada a proteção do membro e avaliação vascular urgente.
B) Incorreta. A conduta inicial com heparina seria apropriada também em muitas embolias, mas o diagnóstico etiológico proposto é menos provável diante de claudicação antiga e ITB bilateralmente alterado.
C) Incorreta. Revascularização pode ser necessária, mas não se deve pular a anticoagulação inicial. Além disso, trombose sobre aterosclerose frequentemente exige estratégia diferente de simples embolectomia com Fogarty.
D) Incorreta. Fogarty é classicamente associado à embolectomia, mas o quadro não favorece embolia e a necessidade de cirurgia imediata depende da ameaça ao membro.
E) Incorreta. Trombólise dirigida por cateter pode ser considerada em casos selecionados, especialmente quando o membro é viável ou marginalmente ameaçado e a anatomia favorece essa abordagem, mas não é a primeira medida antes de anticoagular e a etiologia indicada está errada.